Первая медстраховка в США (Калифорния). Куда с ней идти, что делать?

В прошлом году была бесплатная страховка MediCal. Ходил по ней один раз на осмотр. Пожаловался на плохое носовое дыхание, выписали и дают бесплатные таблетки каждый месяц. Не особо помогают.

Недавно сделал первую коммерческую страховку от BlueShield.
У них на сайте выбрал Primary Care physician и позвонил к ним записаться на приём. Сразу удивило то, что дозвониться очень трудно, разговаривают через губу. Первым делом сказали, что у них additional fee, то ли до 2000 долл в год, то ли от 2000 в год. Удивился этому и сказал, что страховая про это ничего не говорила. Меня и отправили назад в страховую им задавать эти вопросы. Что в общем-то логично. Страховая сказала, что они не контролируют врачей и не знают у кого из них какие бывают additional fee и они этим не управляют. На мой вопрос, а что же тогда делает страховка, если врачи назначают дополнительную плату какую хотят помимо неё ничего внятного не ответили. Сказали, что вот так вот оно есть и чтоб я звонил разным врачам в их сети и выбирал того, который меня устроит, тут они ничем помочь не могут.

Система странная на мой взгляд. Знакомые американцы говорят, что сами ничего не понимают и никогда не знают что страховка покрывает, а что не покрывает, и просто ждут счет от врача и надеются на то, что он будет поменьше.

Можете подсказать, как это всё тут устроено? Насколько мне нужен этот праймари кейр доктор вообще? Вот например проблема с носом - то ли аллергия, то ли ещё что-то. Могу я сразу найти лор-врача и к нему записываться или нет? Я от американцев слышал такое, что могут и через три месяца записать к специалисту, а вот твой доктор может по своим связям тебя наладить побыстрее.
Интересует как это всё тут действует. И как действовать, чтобы получить от этой системы что-то, если уж имеешь страховку за 570 долл в месяц.

1 симпатия

Все зависит от страховки. Почитайте внимательно, что она покрывает и как.
Для начала найдите вид страховки - если у вас PPO или HMO. От этого будет зависеть нужно ли вам сначала обращаться к терапевту или можно сразу идти к узкому специалисту.

1 симпатия

PPO. Не знал что это такое, спасибо. Почитал. С ней как раз можно к специалисту похоже сразу.

Очень интересует практика. Потому что, система, насколько я понял, построена специально так запутанно и со всякими не очевидными вещами (например - “ок, запишем на приём, первая возможная дата через полгода”).

Как пример. Вот прямо сейчас я порадовался, что могу сразу искать специалиста. Ищу через сайт моей страховой компании лора. Ок, есть лор. Один, в 50 км от меня но есть. И приписка “Not accepting new patients”.

читайте эту тему и этот раздел. Много раз уже обьяснялось.

1 симпатия

По-поводу расценок… С “просто докторами” я с этим не сталкивался. Но со стоматологами есть такая “фича” - есть врачи (клиники), которые сами устанавливают цены, и не снижают их.

Как это работает (мой опыт, не претендующий на истину в последней инстанции)… Предположим вы пришли к врачу. Он вам сделал процедуру. Врач считает, что процедура стоит 500 долларов (ну, какая-нибудь совсем дешевая процедура). Отправил в страховку. Страховка говорит “по нашим расценкам эта процедура стоит 250 долларов”. И потом уже дела врача, согласиться на 250 долларов (ну, может быть еще получить 20 долларов ко-пэй с пациента), или взять 250 со страховки, а оставшиеся 250 потребовать с пациента.

Мы поначалу это не просекли. Ну, выставляют нам счета, мы их оплачиваем. Страховка шлет отчеты, что они что-то частично оплатили (сложность для понимания еще была в том, что в стоматологии страховка изначально оплачивает какие-то процедуры только в процентном соотношении). А потом, как разобрались, стали искать другого стоматолога, который “соглашается на расценки страховой компании”. С этим дентистом мы уже почти пятнадцать лет, так что он тоже доволен.

Честно говоря, не знаю как правильно сформулировать вопрос, когда будете искать другого доктора. Может быть что-то типа “вы работаете по расценкам страховой компании”?

PS. Еще с чем вам нужно разобраться - сколько у вас “deductible” и какие процедуры попадают в них. Грубо говоря, это та сумма, которую вы должны заплатить из своего кармана прежде чем страховка начинает покрывать ваши медицинские расходы. Грубо говоря, если “дедактибл” 2000 долларов, то вы должны будете из своего кармана заплатить 2000, и только потом страховка начнет оплачивать ваши медицинские счета (но обычно вы платите не “сколько доктор захотел”, а “во сколько страховая оценила эту процедуру”). Плюс, как я сказал раньше, некоторые вещи оплачиваются сразу и полностью (например некоторые профилактические процедуры).

1 симпатия

Да, с дедактбл всё понятно. Я свой план изучил, понял, и он меня устраивает. Я наивно полагал, что вопрос на этом можно считать решенным и начал звонить доктору. Где первое что мне заявили было то, что им всё равно какой у меня план, они сами назначают дополнительную оплату помимо этого. А страховая умывает руки “это не наше дело” хотя они же этих докторов рекомендуют. Малопонятная логика.

Попробуйте поискать другого врача. Не все берут дополнительную плату.

1 симпатия

это называется in-network versus out of network. Если врач - in-network, они подписали контракт со страховкой, что работают по расценкам страховки.

1 симпатия

так в том и дело что это in-network. иначе бы и вопроса не было. а тут не понятно, их врачи, а какие-то сборы назначают сверху.

думаю, проблема в том, что вы не поняли, о чем они говорили.

У них на сайте выбрал Primary Care physician и позвонил к ним записаться на приём
если вы записались не на annual physical, то они вполне могли вам обьяснять, что процедуры будут покрываться после того, как ваш deductible is met. Поскольку нам неизвестно, ЧТО именно вам сказали, а то, что вы рассказываете, звучит, как сломанный телефон, мы не можем погадать на кофейной гуще, что там за дополнительная фи.

2 симпатии

Сто процентов речь была не о дидактбл. Было сказано именно we charge additional fees. И вообще странно с ходу говорить человеку про дидактбл, если это и так предполагается условиями страховки.
Ну и в страховую я звонил, и мне там тоже не сказали, то это имеется ввиду дидактбл, а сказали что врачи могут какие-то ещё платежи сверху назначать.

Но в целом понятно что делать. Буду звонить ещё этим или другим и выяснять что у них за условия.
По результатам напишу.

Не понятно, что вы так к этому доктору прицепились. У вас написано, что вы в ЛА живете - там у Blue Shield в сети любых докторов воз и тележка. У меня Blue Shield около 1.5 лет был, ни разу никаких additional fee не платили.
А вот стоматолог подобный был: выставлял страховой адовые счета, что даже после скидки страховой, ценник выходил неприличный. С ним мы попращались, как работа была закончена.

1 симпатия

Блю Шилд назначил какого то доктора сам, я сам выбрал другого, из соображений, чтобы был поближе. Я уже не в ЛА, а в Санта Барбаре, но тут тоже есть варианты, в понедельник буду звонить искать.

Про дедактбл напоминают всегда, когда берут за процедуру не относящуюся к велнес. Additional fees спрашивайте конкретно, так как например у нас на местности стоматологи стали писать, что берут 25$ за превентивные меры против ковид, там щит доктору и прочее. Как будто раньше при гриппах и прочих заболеваниях санитария была не обязательна. Ну и такое не у всех докторов опять же, в один я перестал ходить именно из-за их общей наглости, но они по прежнему шлют мне письма с их обновлениями, надо будет отписаться.

1 симпатия

Да, есть такие клиники, которые берут дополнительно деньги. Могут еще мембершип иметь. Впридачу к страховке.

вот например вот эти. Позиционируют себя как суперпровайдер, ну и деньги берут за это сверху.
В общем, провайдер для тех, у кого есть денег столько, что нет смысла на них обращать внимание

1 симпатия

Благодарю, вот примерно это и хотелось узнать, какие подводные камни на практике вылазиют.

Ребята, это чтож такое происходит с медициной в США? Я что-то в шоке. Позвонил другому доктору, там сказали ок, у нас никаких дополнительных сборов.

Я порадовался и говорю, а как назначить визит. Мне говорят - ближайшая дата май следующего года. Сириусли? Это что, так тут всё работает? Или я опять нарвался на какой-то особенный случай?
Как тут вообще что-то решать с докторами?

1 симпатия

Звоните другому. Вообще, если вы новый пациент, то могут и на через полгода назначить. Такой цирк я тоже встречала. Но обычно на нового пациента- месяца полтора- два. Это не значит, что до того времени нельзя к врачу. Если надо будет, то примут и в тот же день, и на следущий. Конечно, детали могут отличаться от штата к штату, но в целом я , если надо было, и себе и ребенку аппойнменты получала в тот же день или на следущий. А не срочные визиты, типа офтальмолог для ежегодной проверки или новый пациент или профилактических осмотр- можно и пару месяцев подождать.

А как определяется это “надо будет”? Надо сказать - мне плохо прямо сейчас, примите умираю?