В некоторых ситуациях - да. Должны показывать обоснованность надобности процедуры.
Почему?
В случае согласия страховой, все происходит как-то так:
- Клиника считает билл за оказанные услуги и насчитывает $1000 (для простоты примера)
- Страховая: Ок, но согласно агрименту между клиникой и in network клиникой, стоимость оказанных услуг $750 — allowed amount
- $750 оплачивается или страховой, или пациентом, или пациентом и страховой в зависимости от условий плана и выплаченных или еще не выплаченных deductible и out of pocket
В случае отказа страховой:
-
Клиника считает билл за оказанные услуги и насчитывает $1000 (для простоты примера)
-
Страховая идет в отказ
-
Клиника и/или пациент инициируют репроцессинг и/или аппеляцию
-
Страховая идет в отказ
-
…
… n-ое количество репроцессингов
и/или аппеляций
… -
Страховая идет в отказ
-
С какого положения или закона клиника должна выставить пациенту $750, а не оригинальные $1000?
7 вообще работает логически - ну и что, что например мне нужно 4 чистки из-за состояния десен; а страховая не смотря ни на что покрывает только две, однако страховка у меня есть и цены все равно должны быть «для своих в сети». На таких мелких примерах в принципе дантисты предпочитают согласиться с ценой поменьше.
Весь прикол начинается на больших суммах. Дантисты тогда сразу как то не очень хотят уступать.
Единственное что есть от такого - treatment preauth request или как то так это называют разные люди из этой сферы. Дантисты всегда могут засабмитить такой риквест и будет наперед известно 100% что покрывается, что нет и как. Он обычно занимает пару дней и отличается от того, как офис дантиста считает самостоятельно в системе по кодам. Но дает пациенту четкие цифры, потому что сама страховая смотрит на количество процедур и прочую лабуду. Но почему то не все данститы хотят это делать, знаю пару русскоговорящих дантистов; кто зная нашего брата делает эту процедуру обязательно на любую процедуру дороже $500.
Хотя потом даже находясь в сети все равно берут что то доп здесь или там - а вот это тоже надо было сделать; но ваша страховка считает, что это лишняя процедура.
Бывают редкие офисы; которые таким не страдают. Потому что довольный клиент и экономия времени на разбирательствах дороже.
Я там сразу ТСу написал, что имеет смысл договариваться с клиникой, если со страховой не получится.
А на “логично” / “не логично” в отношениях в этом бизнесе лучше вообще не надеятся.
Особенно сейчас, когда вообще повсеместно какая-то жуть с approval’ами и оплатами происходит.
1 лайк
- Потому что есть очень много случаев когда дантист просто добавит какой-нибудь документ или объяснение и страховка репроцесснет клейм.
- Потому что провайдер в некоторых ситуациях (не всегда) будет легально не иметь права на баланс биллинг (законодательно).
- Потому что иногда страховка даже после того как она отклонила claim пишет в ЕОБ максимальную сумму которую провайдер может забилать клиента. Эта сумма вытекает из договора между страховкой и провайдером и эта ситуация если тебе угодно юридическим языком называется договор в интересах третьей стороны где третья сторона это пациент. В таком случае провайдер не имеет права забилать пациента на рейты которые выше согласованных. Это опять-таки может происходить не всегда, иногда у провайдера будет возможность билать свои рейты несмотря на то что он в сети, но иногда у него не будет такой возможности.
Это особа, москва, когда давала свой ответ вторым сообщением в этой теме не имела никаких фактов достаточных для того чтобы понять подходит ли ситуация ТС под пункт один или пункт два или три которые я описал выше, Но вместе с тем она безапелляционно понесла чушь которая несмотря на то что может быть иногда верна, верна будет однозначно не во всех ситуациях, я сомневаюсь что даже в большинстве из них.
1 лайк
Ты походу переселился в паралельную Америчку. московскую наверное. В моей никакой жути и вообще ничего анюжуал с апрувалами/оплатами не наблюдается.
А ты наблюдаешь? (каким-то образом, кроме иногда используемого страхового полиса, связан с медицинскими услугами, страхованием, биллингом)
Я хожу по врачам, в последний год к сожалению намного чаще чем хотелось бы. Доктора, вторые опинионы, анализы, МРТ… Вся эта гадость, навалислась и не отпускает. Думаю это прокатит за “наблюдаю”.
Я да. Каким то образом связан. И даже не просто с медициной а именно с дентал:) Подробностей не дам. Внутреннюю инфу разглашать не буду:)
А ты?
Это прокатит за “повезло” 
БС. Мне как-то правильно забилланые 800 долларов за аут оф нетворк процедуру списали в 0. Просто потому что я с ними правильно разговаривал. И жути с биллингом никакой не видел. Разок только прислали билл на $220 от аут оф нетворк доктора который каким то образом оказался едиснственным кто меня осмотрел в ин нетворк клинике, после того как я у них 3 раза спросил они в моём нетворке или нет и они 3 раза сказали да. Доктор забиллал 450. Это аут оф нетворк рейт. Моя страховка снизила на ин нетворк рейт 230 (allowed amount) и сказала что так как мой аут оф нетворк дедактибл не выплачен я должен их платить. Из клиники мне прислали билл на эти $230. Я их культурно послал нахер, то есть пригласил подать на меня в суд и объяснил почему они его проиграют. Вот жду приглашения в суд.
Что будет, если они просто передадут бил в колекшн? Теоретически.
Пошлю их коллекшен тем же адресом.
А кредитную историю?
Не вникая в детали - не вижу в этом никакой проблемы. Всё решу по мере возникновения. Ещё и жалобу в какой нибудь департамент Нью Джерсийской власти против них накатаю. Обычно я за такие мелкие суммы не парюсь и плачу, даже если не должен, но тут они совсем в наглую себя повели и меня разозлили.
Я честно сказать так и не понял. В чем они не правы, если по их делам, они не обязаны быть в сети, но если они единственный выбор; то там вроде сам закон их в итоге вынуждает быть. Тобишь $230 вы им по сути торчите. Причем не понятно во времени когда пришло $400 и как скоро страховка посчитала/пересчитала, судя по истории сделала это сама, у меня в 90% похожих случаев надо указывать офису на их пробелы.
У меня ситуация - офис дантиста не сделал нормально преапрувал, сами посчитали цифры. Хотя потратили на это недели три, в итоге типо я им торчу 1000$. Вот тут уж прям ауч и в принципе письмо я им написал, что они сами виноваты, что не сделали preauth treatment request, но сам дантист меня устраивает, до этого был дантист хороший, но имел человека на зарплате; который нагло пытался впарить лишние сервисы. Поэтому менять так сразу сильно не хочется.
Ты не понял потому что я не объяснял. Тебе. Им объяснил.
Человек пришел в in network клинику, услуги оказаны out of network доктором → surprise bill.
Я так понял (опять вагую), что in network out of pocket был выплачен, следовательно с какого бодуна они хотят, чтоб пациент платил на основании еще не выплаченного out of network out of pocket
1 лайк