Привет! Не могу разобраться, как работает дентальная страховка. Может ли клиника (в сети) выставить счет за процедуру выше allowed amount, если страховая отклонила покрытия этой процедуры или клиника все равно должна придераживаться allowed amount?
Если страховка отклонила покрытие, то все, что выставила клиника ( а она выставляет по своим расценкам, естественно выше allowed amount ) - Ваши расходы. Пробуйте торговаться.
1 лайк
по какой причине отклонили?
1 лайк
москву не слушай, она несёт чушь.
А в EOB что написано? Если написано что провайдер не может биллать выше этой суммы то имхо он не может. Само слово allowed как бы на это и намекает. В общих чертах - если провайдер в сети то слово allowed означает что у провайдера с иншурансом есть фиксированные согласованные расценки и провайдер не может биллать выше этих расценок, биллинг провайдром выше этой суммы называется balance billing и если провайдер в нетворке то насколько мне известно balance billing не разрешен. Это конечно может как то варьироваться от штата к штату и могут быть тонкости, так что за 100% верность своего ответа не ручаюсь. Лучший способ узнать наверняка - звонить в свой иншуранс и спрашивать.
Я имел дело и активно использовал две разные зубные страховки. В ообоих страховках мед центр имел возможность через их онлайн систему четко определить, что покрывается и что нет. Я всегда получал на подпись полную детализацию лечения еще до его начала, с разбитием что плачу я и что страховка. После не возникало никаких вопросов и нестыковок. Мне такая система показалась удобной, странно, что у вас не так получилось. В вашем случае клиника должна была внести все процедуры в систему, а система должна была выдать как и что покрывается страховкой.
Если мед.центр не в сети, то они ничего проверить не могут. Тут два варианта: или клиника и доктор не в сети, либо процедура в целом страховкой не покрывается по плану. В обоих случаях клиника спокойно выставит клиенту свою цену.
А зачем пользоваться мед. центром не в сети?
Мне в этих случаях сразу говорят.
Ну представь: был в сети, а с какого-то времени нет. Письмо об этом люди могли пропустить. На ресепшине ничего не сказали. Вот и все.
В моей зубной клинике дают план по лечению , который доктор считает нужным делать. И тогда же все и расписывают со страховкой( что и как покрывается).
Но если клиника в какой-то момент стала не в сети, то как ты узнаешь, если сам не спросишь, а письмо пропустил?
В моем мед центре это исключено, они перед тем как оказывать мед услуги, каждый раз мою страховку прогоняют в своей системе на предмет работоспособности и остатка денег (у меня лимит покрытия на $1500 в год). Был случай в конце года, когда мне сказали, вы уже израсходовали лимит, давайте через месяц, в новом году, начнем лечение и уже используем покрытие страховой, я согласился, т.к. лечение было не срочное.
1 лайк
Какую то фигню пишет Москва. Когда у меня была зубная страховка, первое что делали на ресепшене - это эстимейт за план лечения со страховой, до начала лечения. И сразу давали %страховая % кэша. И если ошибались в свою пользу, то в январе высылали чеком разницу, или присылали билл после уточнения. Если допустим, офис стал бы “не в сети” то я бы об этом узнал до процедуры. Так было в Мэрилэнде и в Нью-мексико
2 лайка
Именно так было и у меня. Всегда когда лечил зубы со страховкой.
Я удивлен, что только с зубная страховка работает по такой системе, с обычной страховкой здоровья не так.
В моем медцентре этого не делают. План дали по покрытию процедур,назначенных доктором - смотри и действуй.
Просто после каждой процедуры ты идешь к человеку, отвечающего за страховку, и платишь свою часть или не платишь.
Вангую,
- в EOB или вообще ничего не будет написанно (если страховая отклонила проведение процедуры, т.е. процедура в eob вообще не попадет))
- или будет написано “declined” (если страховая отклонила покрытие кже осуществленной процедуры)
И таки да, похоже @Moscow все же права. Если билл пойдет не через страховую, то забилают, как фишка ляжет.
2 лайка
Вообще не факт. У меня хелс страховая постоянно отклоняла клеймы в начале года так как хотела мой обновлённый стейтмент об отсутствии второй страховки. Во всех таких отклонениях стояли согласованные суммы меньше забилланой. Другой возможный пример если доктор забиллал коронку на неверный зуб, когда ранее этот зуб был выдран. Тоже будет отклонён, потом забиллает правильный зуб и апрувнут. Или рентген не дослал где он нужен, тоже отклонён. Дошлёт рентген - апрувнут. И таких технических причин для отказа может быть куча. В таких случаях согласованные рейты с провайдером до сих пор будут иметь силу и баланс биллинг будет невозможен. Ванговать в таком это как гадать на кофейной гуще. Проще просто посмотреть ЕОБ или позвонить в страховую. А москва порет чушь.
И да, ты пропустил что ТС упомянул allowed amount, что само по себе уже подразумевает наличие EOB + дисконтированного в этом EOB рейта на процедуру.
Благодарю за ответы!
Предыстория:
Страховка отклонила покрытие из-за превышения лимита по количеству процедур. При этом клиника со своей стороны видит, что эта процедура по моему плану не имеет лимита (IN/OUT of Network Frequency в Member Benefit and Eligibility Summary = 999- -0M). Но страховка ссылается на то, что кроме этого есть отраслевое рекомендуемое количество разрешенных процедур - не больше двух в год (ADA код D9110, если это имеет значение).
Раньше страховка действительно полностью покрывала это дважды. Каждый раз стоимость процедуры снижали до Allowed Amount.
В отклоненном клейме страховка в графе Allowed Amount пишет ноль. Для меня выглядит логичным, что Allowed Amount должна продолжать действовать, т.к. клиника по-прежнему в сети.
Я пытаюсь разобраться:
- Имеет ли право страховка отказать в покрытии, ссылаясь на отраслевые стандарты, а не лимиты моего плана?
- Если страховка отказывает, должна ли стоимость процедуры быть снижена до Allowed Amount?
Имхо, in general это не редкость, что страховые отказываются что-то покрывать считая это нецелесообразным или несоответсвующим в каком-то конкретном случае.
С другой стороны, с точки зрения клиники Allowed Amount может выглядить логичным только при расчетах через страховую.
Вот на хелзкэре.гов вообще ужасные ужасы пишут:
Allowed amount
The maximum amount a plan will pay for a covered health care service. May also be called “eligible expense,” “payment allowance,” or “negotiated rate.”
If your provider charges more than the plan’s allowed amount, you may have to pay the difference.
- Вы сами или клиника аппеляцию (Appeal) не пробовали в страховой иницировать? Иногда помогает.
- Вам клиника счет выставила или еще нет? Если уже, то просто попытайтесь договориться на меньшую сумму. По слухам, если оплачивать сразу, то бывает даже дешевле чем страховую
2 лайка
Не знаю зависит ли это от штата, но мне хирург сразу сказал, что имплант страховой не покрывается и дал свою цену. Затем зачем то им послал бил в страховую все равно. Страховка написала, что имплант не покрывает, но allowed amount в два раза меньше. Звонок в биллинг департамент хирурга ничего не дал - мы вас сразу предупредили.
Позвонил тогда в саму страховую, те сказали ровно тоже, что и сказал билинг хирурга - если процедура не покрывается страховкой, то allowed amount не может быть энфорсен. Все на усмотрение хирурга, типо не хотите, не ходите к нему. Даже не смотря на то, что хирург в сети.
2 лайка
Попроси у иншуранса выслать тебе АДА гайдлайнс на которые они ссылаются. Или найди их в интернете. Почитай их внимательно, в том числе и на предмет исключений из этого правила 2 раза в год. Если вдруг исключения есть или “2 раза в год” рекомендация не обязательная то пусть доктор репроцессит клейм с объяснениями почему эта процедура соответствует гайдлайнс и/или была необходима в твоём случае. По хорошему надо также читать и сам план твоей страховки на предмет соответствия их поведения гайдлайнс от АДА но тут хз стоит ли тебе это делать, так как читать договора и подобные документы процесс нетривиальный.
Кстати какова цена вопроса в $$? Если сотня, другая то иногда легче заплатить.
PS пошел по быстрому глянул тот код - интернет говорит что 2 раза в год по нему лимит не обязательный, и может быть превышен если доктор даст соответствующие объяснения его надобности, которые страховая примет. Также пишут что цена 100-200 долларов…
А доктора должны это делать?