Степ 3 июнь 2018

Скажу честно, обстоятельно готовиться 3 степу у меня не было вдохновения. Я вяленько листала SU2M в ожидании матча, надеясь попасть в свой номер 1, который оплатит мне как сам экзамен, так и материалы для подготовки к нему. После матча я сразу написала программному координатору и получила ответ, что программа все оплатит, если регистрироваться я буду уже после начала работы в резидентуре. Мне это не подходило. Я уже на своем опыте знала, что такое резидентура, и готовиться, урывая часы у сна и отдыха, не выглядело очень уж заманчиво. В итоге, запланировала экзамен на начало июня. На подготовку осталось 2,5 месяца.

Уже по традиции, для разгонки мозгов купила Каплановский банк на месяц. Прорешала его за 2 недели (там всего 700 вопросов) с результатом 70%. После это купила полный пакет UWorld. Решала его по традиции timed, mixed, unused по 1 блоку в день. Параллельно разбирала по 2 кейса в день, начала с read-out cases, затем - interactive cases.

UWorld закончила с результатов 76%.
Sample Test Questions for Step 3 с официального сайта: 81%.
UWSA 1: 241 (77,5%, 92 перцентиль) за неделю до экзамена
UWSA 2: 241 (77,5%, 92 перцентиль) за 3 дня до экзамена. Вот и не верь после этого статистике ))
Real deal 246

Многие выбирают стратегию готовиться сначала только к тестам, брать большой перерыв между 1 и 2 днем, штудируя только кейсы. Мне кажется это не очень логичным. По сути, тестируемый материал не отличается на этих частях экзамена. Приведу пример. В вопросе вас спросят, чем лечить цистит у беременной. Нужно из 5 вариантов выбрать правильный. В кейсе к вам на прием придет беременная с циститом, вам нужно будет назначить ей лечение. Решая кейсы, вы активно припоминаете, а не выбираете из предложенных вариантов, что способствует усвоению материала в целом.

Как я готовилась к кейсам.

Чтобы вообще понять, что это за зверь такой, я прочитала первые 10 страниц Crush Step 3 CCS. Дальше мне книга не пошла, хотя многие ее рекомендуют. Затем я начала делать по 2 read-out кейса в день. Читать их, понятное дело, пользы никакой. Надо сразу имитировать экзаменационный формат. Я читала HPI/ROS и писала себе на листочке, что делаю дальше. Открывала описание осмотра и писала, какие анализы/исследования назначу, и т.д. Сначала было довольно сложно, я не назначала и половины от того, что требовалось. Часто в середине кейса я не знала, что делать дольше. Если у вас такая же история, не расстраивайтесь, продолжайте тренироваться. Главное дать себе время подумать, что вы хотите назначить, а только потом читать, что рекомендует UWorld.
В UWorld я была не совсем согласна с предложенным порядком обследования в паре случаев, также я проверяла назначение эмпирической антибактериальной терапии, которое не всегда совпадало с современными рекомендациями.

Впечатление от экзамена.

В целом, ощущение, что тестируют некую эрудицию в области медицины, зачастую - глубокие детали какой-то патологии или менеджмента. Тем не менее, 90% вопросов были вполне адекватные. Просто запомнились именно те, которые ставили в тупик. На удивление, UWorld достаточно точно отражает содержание экзамена, темы во многом совпадают.

В первый день экзамена 6 блоков по 38-40 вопросов, всего 233. Tutorial на 5 минут, 45 минут перерыва. Выходит, как UWSA + еще 2 блока, я даже не особо устала и была рада, что не сделала большой перерыв между днями.
По информации с официального сайта United States Medical Licensing Examination | Step 3 статистики + социальных наук на экзамене 14-18% (5-8 вопросов на блок, не так уж и много). В каждом блоке был либо анализ исследования, либо рекламка препарата, включающая 3 вопроса. Я не оставляла их на конец, как многие советуют. Времени достаточно, если не тормозить и следить за часами. На середине блока я себя обязательно контролирую: после решения первых 20 вопросов должно оставаться не менее 30 минут. На 3 вопроса рекламки препарата у вас есть минимум 4,5 минуты + 1 минута, потому что в блоке будет 38-39 вопросов. Достаточно, чтобы внимательно его прочитать и ответить.
Вопросов по базовым наукам должно быть 1-3%. По моим ощущениям казалось, что больше. Вопросы из серии догадаться по описанию, что за заболевание, а в ответе выбрать какой рецептор/фермент блокирует препарат для его лечения.

Во второй день вас ждет 6 блоков по 30 вопросов, всего 180, на каждый блок дается 45 минут, а также 13 case simulations по 10 или 20 минут реального времени, но на них отведено 11 и 21 минута. Тут я могу подтвердить, что при решении кейсов добавляется куча времени к перерыву. Я отношусь к тем людям, которым важен отдых при выполнении умственных задач. Обычно я использую все имеющееся на перерыв время. Тут я делала по 2 блока вопросов и брала 15 минут перерыва между ними. Таким образом, перед началось кейсов у меня осталось аж 1,5 мин перерыва. Tutorial перед кейсами добавил 6 минут. Интерфейс программы такой же как Primum® Computer-based Case Simulation (CCS) format Step 3 Common Questions | USMLE. Сначала появляется окно, где сообщается, сколько времени будет длится кейс. После нажатия start вам сразу же добавляется минута к перерыву. Все большие кейсы у меня закончились раньше, несмотря на то, что я старалась быть очень методичной и максимально откладывать действие, которое завершит кейс. Уже после первых 4 кейсов у меня накопилось 18 минут перерыва, и я снова пошла погулять. Следующий перерыв я сделала через 5 кейсов. В большинстве 10-минутных кейсов времени было впритык, в одном даже не успела назначить все, что хотела в 2-хминутном окне. На диагнозах не заморачивалась, поскольку они не оцениваются. В итоге, у меня осталось около 15 минут неиспользованного времени. Ушла я из прометрика последняя, хотя со мной 3 степ сдавали еще как минимум 2 человека.
Во второй день нет вопросов по статистике и базовым наукам. Часто меня ставили в тупик вопросы по лечению сильно пожилых людей из серии оперируем/не оперируем, кто принимает решение о лечении при изменении ментального статуса, прогноз течения заболевания, диагностика/дифдиагностика/лечение депрессии/делирия/бессонницы.

10 симпатий

CCS cases. Диагнозы у меня не вызвали затруднений. Если они не были очевидны сразу же после HPI, то становились таковыми после назначения first set of orders. В одном случае после выявления предракового заболевания я не знала, как его лечить. Предложила лечение, как при раке, пациент отказался, предложила альтернативный метод – снова отказался. Во втором случае я назначила неоптимальный препарат, и пациенту стало хуже. Я тут же назначила другой, и кейс неожиданно закончился. При решении кейсов я следовала следующим правилам. Большинство из них не мной написаны, это сборная солянка из различных форумов.

Anything that you manually type in to the blank box is not picked up and scored by software:

  1. Diagnosis is not scored

  2. Reason for consultation that you type in the box is not scored but you must state reason for consultation by selecting and placing an order.

  3. Make sure you Monitor not just order tests. Apparently, monitoring efficacy and safety of your interventions are very highly scored. It makes sense since this is exactly what Step 3 is testing - not just diagnosis and treatment but also, monitoring.
    Monitoring is both active and passive. Passive monitoring runs in the background based on the generic orders you placed at the beginning of the case. We get scored for this.

Monitoring is also both immediate as well as “Later”. Later monitoring is done by calendar option on 2 min screen. You should monitor efficacy and side effects of drug or procedure.
For example, ordering cxr after putting chest tube in pneumothorax is monitoring the efficacy of the intervention.
While you have to order such monitoring after intervention, some clinical and lab monitoring can occur in the background automatically if you set a frequency. Examples: monitoring in altered mental status - neurochecks every 2 hours; monitoring DKA: glucose q1hr and BMP q4hrs. So, you just put in these type of orders along with your initial order set so they keep running in the background as you advance the clock and gets you score for monitoring.
4. Consultants give a real response on the exam if you meet criteria for surgery or procedure. You will get a response “Patient will be scheduled for surgery, proceed with Medical management”. Sequencing is important to make consultant give real response.
UWorld CCS ни разу не дал мне такого ответа при тренировке. Кроме того, пациентам не становится лучше или хуже от вашего лечения, поэтому вы не тренируете, что делать дальше. Это минус программы.

  1. Two min screen strategy:
    1. Monitoring Orders
    2. Case-specific screening orders
    3. Case-specific important counseling orders.

Monitoring can be two types a) monitoring for efficacy or b) monitoring for safety.

Efficacy monitoring examples
a) You started a Statin in hyperlipidemia case. You want to place an order for Lipid panel in 1 month. You order Lipid panel and go to calendar and choose date 30 days away.
b) You treated a patient with an acute MI during active case and his EF was 30%. You want to set up a repeat echocardiogram in 3 months to see if EF has recovered.

Safety Monitoring examples:
a) You started a Statin in hyperlipidemia case. You want to place an order for Liver function tests in 3 months. You order LFTs and go to calendar and choose date 90 days away.
b) You started INH in a Latent TB case who is also alcoholic. You probably already obtained baseline LFTs on the active screen. When you reach 2 min case-end screen, you must not forget placing an order for LFTs in 1 month.
This is exactly what Step 3 is testing for. You can’t miss certain monitoring orders which if missed can be potentially life threatening - you will get negative scoring for missing this on Step 3 CCS.
Priority should be placed on:
a. Entering any necessary treatment orders that you were unable to enter on the active screen.
b. Adding consult requests that are crucial. Eg: Surgical consult for emergency surgery that you were unable to request on active screen.
c. Enter any follow-up labs for later date using the calendar. These include follow up labs and procedure to monitor efficacy or safety of an intervention or a drug that you started on active screen.

PEARLS OF WISDOM IN MANAGING CCS CASES

General
When a pt is stable, decide whether or not you should change locations (if you anticipate that the pt could crash in the very near future, send the them to an ICU; if the pt just needs overnight monitoring, send to the ward; if the pt is back to baseline, send home with follow-up).
Don’t forget about patient comfort! Treat pain with IV morphine, nausea with IV phenergan, constipation with PO docusate, fever with acetaminophen (unless it is contraindicated).
All suspected child abuse patients should be admitted and you should order 3 consults: child protection services, ophthalmology (to look for retinal hemorrhages), and psychiatrist (to examine the family dynamics).

If your pt needs a surgery
Pre-op pts (including cardiac catheterization) should have the following done: NPO, IV access, IV normal saline, blood type and crossmatch, analgesia, PT, PTT, pneumatic compression stockings, Foley, urine output, CBC, and any appropriate antibiotics.
All NPO patients must also have their urine output measured (type “urine output”).
With any major procedure (including surgery, biopsy, centesis), you MUST get consent for procedure.
Before surgery for colon cancer, order a CEA; if pancreatic cancer, order CA 19-9; if ovarian cancer, order CA 125, for later disease monitoring.
All splenectomy pts get pneumococcal, influenza and Hib vaccines if not previously given.

Pulmonary
Do not intubate any patient! If you intubate a patient, you also have to order “mechanical ventilation” (otherwise the patient will just sit there with a tube in their mouth!).
In any pt with respiratory distress (especially with low oxygen saturations), order an ABG.
In any asthmatic, order bedside PEFR (and use this to follow treatment progress).
In any pt who presents with an unprotected airway (as in overdoses, comatose), get a CXR to rule out aspiration.
If a CXR shows an effusion, get a decubitus CXR next.
With any fluid aspiration (such as paracentesis or pericardiocentesis), get fluid analysis separately (it is not automatic).

CVS
If you perform a thoracocentesis, send the fluid as well as a peripheral blood sample for: LDH and protein (to help differentiate a transudate versus an exudates) and pH of the effusion.
With high-dose steroids (such as in temporal arteritis), give PPI, calcium, vitamin D, and get a baseline DEXA scan.
If you put a pt on complete bed rest, get pneumatic compression stockings.
All patients with suspected MI should be given a statin (and check baseline LFTs).
If lipid profile is abnormal, order a TSH.
In any patient with new-onset atrial fibrillation, make sure you check TSH.

Woman
If a woman is between 12 and 52 yo and there is no mention of a very recent menses (that is < 2 weeks ago), order a beta-hCG.
Before giving a woman coumadin, isotretinoin, doxycycline, OCPs or other teratogens, get a beta-hCG.
In any pregnant patient, get Blood Type and Rh, Atypical Antibody Screen, CBC, Rubella Abs, Varicella Abs, urinalysis and urine culture, RPR, HIV ELISA, HBS Ag, NAAT for Chlamidia, +/- Pap smear.
Women with vaginal discharge should get a KOH prep or saline (wet) prep, vaginal pH, cervical gonococcal, chlamydia DNA test.
All women > 50 yo should get a biannual mammogram. Do not recommend breast self-exam to any women.
Schedule all women > 21 yrs for a Pap smear (unless she has had a NL Pap within 3 yrs).

Discharge orders
Don’t forget to D/C anything that is no longer required (esp. if you are sending the pt home).
Before you D/C a patient, change all IV meds to PO and all nebulizers to MDI.
In any patient with a chronic disease that can cause future altered mental status, type “medical alert bracelet” upon D/C.
Send pts home on a disease-specific diet: diabetics get a diabetic diet, hypertensives get DASH diet, irritable bowel pts get a high fiber diet, hepatic failure pts get low protein/low salt diet, etc.
Every pt should be advised to wear a seat belt, to exercise, and medication adherence.
All patients over 50 with no history colonoscopy should get a colonoscopy scheduled.
If a patient has a terminal disease, advise “advanced directives”.
All dementia and alcoholic patients should be advised no driving.

Endocrine
If this is a long-standing diabetic, also order an ophthalmology consult, recommend diabetic foot care, and strict glycemic control.
For all in-patient diabetic (new or long-standing), order an HbA1c as well as frequent blood glucose levels, D/C oral hypoglycemic agents, start insulin.

Neuro/psych
In any suicidal pt, admit to ward and get suicide precautions.
Any pt on lithium should have their level checked.
To diagnose Alzheimers, rule out other causes. Order a CT head, vitamin B12 levels, TSH, and routine labs like CBC, BMP, LFT, UA. Also, if the history suggests it, order a VDRL and HIV ELISA as well. Also rule out depression in suspected dementia patients.
All patients with altered mental status of unknown etiology get a random blood glucose by glucometer checked (for hypoglycemia), IV thiamine, IV dextrose, IV naloxone, urine toxicology, blood alcohol level, NPO.
Any pt with a first-time panic attack gets a urine toxicology screen, a TSH, and finger stick glucose.

Hem/ID
In any bleeding patient, order PT, PTT, and Blood Type and Crossmatch (just in case they have to go to the OR).
In any pt with one STD (such as Trichomonas), check for other STDs as well (Gonorrhea, Chlamydia, HIV, syphilis, etc.) and do a Pap smear in all women with a STD.
Remember to treat children with croup with humidified oxygen and nebulized epinephrine.
Remember that any newborn under 2 months of age who develops a fever is SEPSIS until proven otherwise. Admit to the ward and culture EVERYTHING: blood, urine, sputum, and CSF; Give antibiotics to cover EVERYTHING.
If you perform arthrocentesis, send the synovial fluid for Gram stain and the 3 Cs: crystals, culture, and white blood cell count.
If hemolysis is in the differential, order a reticulocyte count.
All suspected hemolysis patients should get a direct Coombs test.
Get iron studies in patients with microcytic anemia if the cause is unknown. Order iron, ferritin, TIBC.
If you administer heparin, check CBC for platelets and hemoglobin every day (for heparin-induced thrombocytopenia).
If you administer warfarin, check daily PT/INR until it is within therapeutic range for two consecutive days.

FEN/GI
In any pt with excess bleeding (especially GI bleeding), advice no aspirin upon D/C.
If the pt is having any upper GI distress or is at risk for aspiration, order head elevation and aspiration precautions.
Make NPO any patient with GI distress.
All pancreatitis patients should be made NPO and have NG suction.
In alcoholic ketoacidosis, just give dextrose (no need for insulin), in addition to IV normal saline and thiamine.
Any patient with diarrhea should have their stool checked for ova and parasites, white cells, culture, and C.diff antigen (if warranted).

10 симпатий

Спасибо за еще один подробный и полезный отчет! Поздравляю с завершением этого фееричного пути со степами! За это время ты успела стать местной легендой и даже косвенно повлияла на ход моей собственной жизни, так как для своей подготовки я многое почерпнула у тебя:) Успеха в резидентуре! (почему у тебя в подписи еще нет галочки в последнем квадратике?:))

2 симпатии

Со сдачей 3 степа и началом резидентуры!
Пс: смотрела вчера эфир)

1 симпатия

Мои искренние поздравления! Мне кажется, Smolana, твои скоры самые высокие в пост советском пространстве, по крайней мере, среди тех людей, что делятся результатами. Огромное спасибо за столь подробные отчёты каждого степа!
PS: может, пропустил, но в каком городе и в какую специальность сматчилась?

1 симпатия

И я смотрела, очень интересный и познавательный получился, в духе Смоланы:)
Повезло, что зашла в инстаграм вовремя))

1 симпатия

Спасибо! Анестезиология, университетская программа, первый выбор ))

1 симпатия

Спасибо! Ну я же еще не закончила ))

Спасибо за отчет и как всегда за полезные советы в нем.
Поздравляю с окончанием экзаменационной эпопеи и вступлением в резидентскую жизнь без “хвостов”.

1 симпатия

Поздравляю со сдачей и вступлением в резидентуру, и огромнейшее спасибо за отчет по 3 степу, инфа по ССS - бесценна!!

1 симпатия

Спасибо за очень подробны отчёт) их можно в отдельный буклет публиковать «Как подготовиться к степами выжить»

1 симпатия

С опозданием,но от всей души поздравляю!!! Уверена,что именно люди с такими способностями как у тебя продвигают медицинские знания вперед и поднимают престиж профессии!Спасибо,что находишь время и отчеты писать подробные и просто отвечать на вопросы!

1 симпатия

Smolana, не возникало ли у тебя мысли сдавать step в такой последовательночти: 1, cs, ck, 3?
Интересно твоё мнение на этот счет

Когда я все это планировала, мне даже и в голову не пришло, что можно сдавать в такой последовательности )) Я тогда не представляла, как пойти на CS, не зная материалов СК.
При подготовке к CS я была рада, что расквиталась с СК. Лично я не могла бы готовиться к следующему экзамену в течении 2 месяцев, ожидая результаты CS. Я из отведенных 8 недель на CS первые 3 практически не готовилась, потому что переживала о том, что получу по СК.
СК - по формату не отличается от 1 степа, также нужно зубрить учебники и нарешивать вопросы. Мне было проще идти по накатанной. К тому же, знания материалов 1 экзамена - 70% материала, нужного для СК. И мне нужен был именно высокий балл по СК, а CS - это сдал/не сдал.
К CS готовиться нужно по-другому - работать со стади-партнером, разучивать текст, тренировать навыки и печатать ноутсы. На это мне лично нужно было настроиться. Также в учебниках по подготовке к CS крайне много ошибок и упрощений, которые прочно въедаются в мозг и потом могут испортить балл на СК.
Кроме того, для CS мне нужно было подтянуть разговорный английский и научиться печатать вслепую на английской клавиатуре. Я это начала делать при подготовке к СК.
В общем субъективно все это. Рассмотривайте для себя все плюсы и минусы.

6 симпатий

В продолжение темы “как подготовиться к степам и выжить” немного впечатлений о моем первом годе резидентуры.
Прозвучит банально, но год пролетел безумно быстро.
Сейчас мне кажется, что я знаю полбольницы точно. На заметку, у нас около 600 резидентов и феллоу, не считая врачей, медсестер и другого персонала. И от этого чувствуется, что ты на своем месте, знаешь, как все устроено, как получить нужную информацию.
У меня появилось множество хороших знакомых из различных специальностей, которым можно написать в любой момент и спросить совета. Поддержка интернов и резидентов других специальностей была невероятной. Ведь каждый месяц я приходила на новый цикл и была совсем не знакома с особенностями ведения пациентов в данном отделении.
Я до сих пор ценю и удивляюсь энтузиазму врачей-преподавателей, ведь мой опыт дома был совсем другим. Здесь охотно делятся знаниями и искренне радуются твоим успехам. Позитивные evaluations только добавляют мотивации учиться и становится профессионалом своего дела.
У меня практически не было дней, когда было скучно и я ждала, когда же наконец пойду домой. После циклов терапии, семейной медицины, скорой помощи, кардиологии, акушерства, трансфузиологии, терапевтической и хирургической реанимации я приобрела уверенность в себе и своих медицинских знаниях. Мне волнительно, но не страшно переходить на новый этап.
По окончании я получила сертификат об успешном окончании интернатуры в ACGME-сертифицированной программе по анестезиологии.
Надеюсь, это добавит вам мотивации, если вы ещё на этапе подготовки в экзаменам. Все эти мытарства того стоят.

6 симпатий