Правильный алгоритм похода на процедуру к врачу?

Приветствую Вас!
Вопрос возник после нескольких дней чтения форума и гуглинга по сети: как правильно ходить к врачам?
Как сэкономить деньги - ходить со своей купленной страховкой или ходить за наличные? Кажется что ответ очевиден и страховка все покроет, а оказывается нет? Во первых нужно дедактебл сначала выплатить и только потом страховка начнёт помогать да и то лишь на 70% пока ещё одну граничную сумму out pocket не выплатишь, тогда начнёт помогать на 100%.
Многие люди (судя по рассказам моих друзей) даже имея страховку почему то ходят за каким-то процедурами в Walking clinic за наличку🙁
Все что пришло в голову, что по страховке все приемы у врачей намного дороже. И если тебе просто нужно раз в год сдать кровь на гармоны или сделать флюорографию то за наличные это будет дешевле чем сделать тоже самое но по направлению от страховой компании!!? Условно проверить кровь за наличные в сторонней клинике стоит 500$ а страховая отправит тебя в свою сетевую клинику за 750$? Так?

Я когда смотрю на отчеты от страховки, там всегда выглядит так - мед центр зпросил столько-то, мы это уменьшили(сторговали, скостили) до столько-то.

По разному бывает.
У меня первую половину дедактибла платит работодатель и только когда она потрачена, но все расходы не покрыты, страховая обращается ко мне за второй половиной. Это довольно выгодно получается :slight_smile:

Страховая никуда вас отправлять не будет, вы можете самостоятельно на сайте страховой найти удобную in-network клинику и обратиться туда.

1 симпатия

Есть страховки с нулевым дедактибл.

Большинство страховок полностью покрывает annual checkup.

2 симпатии

В поиске находите врача, который вам нужен. У него указано - с какими страховыми он работает.
У меня Blue Cross Keystone, Silver. Полный анализ крови - $15,
фэмили доктор/приём - $25, кардиолог/приём - $45.
Лекарства оплачиваю 10%. Всё плачу с дебет.карты. Кэш вообще не держу, нафиг он здесь не нужен. Скидку за кэш здесь дают только в дерьмовых местах, на дерьмовые товары/услуги. (моя точка зрения)

2 симпатии

Ещё не забывайте, что даже до выплаты дедактибла вы будете платить по расценкам контракта страховой с госпиталем, а не то, что госпиталь пожелает вам выставить. Например, сходили сдали анализы по своей страховке. Госпиталь выставил счёт страховке на 250, но страховка сказала ха-ха, у нас по контракту не больше 100. В итоге вы заплатите 100, если не выплачен дндактибл и эти анализы не входят в превентивные меры или 20, если дндактибл выплачен и анализы не входят в превентивные меры, или 0, если это превентивные меры, вне зависимости от выплаченного дедактибла.

Когда говорят об оплате за кэш у врача, просто имеют ввиду оплату всей суммы на месте без страховки, без оформления креди́та у госпиталя/врача, не имеет значения форма оплаты.

Я тоже иногда обращаюсь в walk-in clinic, за какими то мелочами, так быстрее и дешевле, но я все равно использую страховку, только плачу, к примеру, не 50 за визит, как в обычный госпиталь, а 15. Ну, после того, как страховка покроет основную часть.

1 симпатия

автор, вы уже прочли вот эти темы? Там это много раз обсуждалось.

https://forum.govorimpro.us/t/%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0-%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%85%D0%BE%D0%B2%D0%BA%D0%B0-%D0%B2-%D1%81%D1%88%D0%B0/6352/3458

большинство walk-in clinics принимают все существующие страховки. Кроме того там фактически не бывает очереди, и тебя могут принять сразу. Как-то не удачно упал, болело колено. В госпитале сказали идти в ER или ждать две недели прием. В Urgent care приняли через час, сделали рентген, прописали мазь, отправили домой.

1 симпатия

И все по страховке? Или в том и прелесть что без страховки зато без очереди?

Я это и имел в виду - страховая компания предложит свою сеть выбирай любого, но в этой сети все расценки будут дороже чем пойти в стороннюю за кэш. А так как все равно дедактебл ты платишь из своего кармана (и если точно знаешь что до конца года нет причин и тебе нет смысла его выплачивать), то идёшь в walking in clinic?

В голове какие-то прояснения появляются, но все равно туманно :slightly_smiling_face: (и да модераторы, форум читаю не ленюсь, но бывает не доходит:confounded:!)
Спрошу АЛГ по конкретному мед. случаю сильных болей в спине (но можно любой другой случай представить как УЗИ, гастроскопию, рентген при сложном переломе с последующей установкой метал. конструкций на кость или какой-то технически непростой способ диагностики с последующей операцией):
Планирую через месяц, два или (когда вообще страховкой можно начать пользоваться?) сделать МРТ спины/позвоночника и не безосновательно полагаю что просто проверкой это не окончится и по диагнозу последует лечение таблетками, уколами, мануальщиками или даже потребуется небольшое оперативное вмешательство. Допустим есть страховка такая чтобы проще считать: НМО, Deductible 1000$, Сo-pay 50$, Сo-insurance 70% и Оut-of-pocket maximum 2000$
Значит АЛГоритм такой:
Часть I поход в клинику

  1. В сети клиник от страховой нахожу подходящую мне клинику и/или специалиста в данном случае спиновик :sweat_smile:/невропатолог.
  2. Звоню непосредственно в клинику/специалисту называю симптомы и предполагаемые мероприятия. Уточняю принимают ли для этого они мою страховку и берут ли они какие-то сверх fee, которые страховка не покроет (сдаётся мне что полно даже in-network которые все равно имеют дополнительные fee о которых изначально не заявляют, а после оказывается что хоть это и сетевая клиника но есть подводные камни)?
  3. Иду на первый приём к специалисту (через НМО направление от терапевта) по цене страховой компании? Имею в виду если приём для незастраховых граждан у этого специалиста стоит 100$ то для меня он будет стоить ниже по фиксированной сетевой цене условно 50$?
  4. Специалист по жалобам и симптомам предлагает сделать МРТи даёт соответствующее заключение с показанием к МРТ.
  5. Имея такое заключение я опять дважды уточняю: в своей страховой, а потом в клинике входит ли процедура МРТ в мою страховку?
  6. Если ДА то делаю МРТ, и снова возвращаюсь к врачу с результатом и назначается лечение и допустим есть показания к операции.
    6а. Если НЕТ то нужно заранее искать страховку включающую в себя потенциальные болячки?
  7. Снова дважды уточняю: у своей страховой о предстоящей операции и у клиники принимается ли это моей страховкой?
  8. Делаю операцию и получаю лечение
  9. Получаю счёт от клиники.
    Часть II расчеты:
    Из всей выставленной клиникой суммы условно 5000$ оплачиваю:
  10. Deductible 1000$ Остаётся ещё 4000$
  11. Oплачиваю сам приемы у специалиста два раза по фиксированной цене 50$ итого 1100$ (если со-pay входит в Deductible ещё лучше!) остаётся 3900$
  12. Я всё равно продолжаю гасить эту задолженность 3900$ ещё в соотношении 30% я и страховая 70% т. е. это еще с меня 1170$
  13. Но есть Оut-of-pocket maximum в 2000$ из которых я уже заплатил 1100$ и значит останется выплатить не 1170$ а всего 900$?
    ——————-
    В какой части и пунктах могут возникнуть неучтенные варианты или проблемы?
    Для меня очень важен этот алгоритм, да и думаю многим первоходам он пригодился бы с исправлениями/уточнениями/дополнениями. А так как я не встречал на форуме как говориться «историю одной болезни» со всеми наперёд заданными исходными данными, это будет хоть какой-то шаблон.
    Конкретную фирму страховки думаю не нужно писать, если сама схема рабочая то принципиально фирмы отличаются лишь цифрами.
1 симпатия

Жесть, как всё заморочено.

  1. Страховкой можно пользоваться сразу после покупки.
  2. Записываетесь к терапевту, который вам нравится, платите co-pay за приём у терапевта.
  3. Он вам советует специалиста, идёте к нему. Платите co-pay за приём у специалиста (обычно побольше).
  4. Специалист назначает вам тесты и процедуры. В этот момент можете уточнить, чтобы были in-network в страховой.
  5. Делаете, всё что нужно. Госпиталь выставляет счета стразовой. Их будет несколько, от разных специалистов.
  6. Страховая разбирается со счётами, делает скидку по договорённости с госпиталем, оплачивает часть госпиталю, остальное выставляем вам в пределах maximum out of pocket.
  7. Вы оплачиваете счета.

PS: Счёт за операцию будет не $5000, а несколько десятков.

1 симпатия

смешной какой-то out of pocket max. Вот это вы и заплатите.

Не всегда. Может быть waiting period до 90 дней.

1 симпатия

С таким Оut-of-pocket, как только замаячило МРТ, дальше можно не считать :slight_smile:

Это в случае если счёт больше out-pocket

Цифры взяты для упрощения. Out of pocket max может быть и 15000$ ок, если в моем примере изменить вы все равно будете придерживаться именно этой суммы?

Понимаю, и эту сумму остатка (она ведь может и меньше быть чем out of pocket max но не более) я начинаю выплачивать в соответствии с моим 30, 50 или 70% до полной выплаты, так?

Именно! Мы делали в США коту страховку, сразу ей пользоваться было нельзя :no_entry_sign: нужно было выждать два месяца. Компания входящая в тройку лидеров… зелёные буковы на логотипе.

Я специально не писал цифры даже приближенные к жизни, а для простоты расчёта и примера. Потому что всегда хоть какая-то точность опубликованная автором или участниками темы, сразу встречает кучу уточнений вроде «О, а где так дёшево/дорого!?» и тема уплывает в точность цифр и своих мест проживания и историй с ценами и расплыванием «в детстве/феврале в Урюпинске/LA ER clinic было дешевле…» :slightly_smiling_face:
P. S. Я и про МРТ не хотел писать (просто вспомнил про своего кота и первые походы в клинику), Ну можете придумать «болячку» на выбор, но с обязательным развитием: заболело, пошёл в больницу, нужно специалист и нужна диагностика на мед. аппарате и операция.

Это в случае РРО кажется вы можете выбирать любого. В моём случае страховка была HMO значит терапевт только из списка клиники или вовсе один, так?

1 симпатия

Ну да, выберете того, который нравится из их списка.

Out of pocket maximum - на то он и максимум, будете платить сколько положено, пока не доберёте его.

1 симпатия

Мне кажется вы не стой стороны заходите к решению медицинского вопроса. Вы думаете, что как-то правильно спланировав взаимоотношения с мед. учреждениями вы сможете себе выбить какую-то выгоду. Тут я за кэш, там я по страховке и т.п. ИМХО это заблуждение, они вас все равно обдерут и вы потом будете кучу времени с ними бодаться и искать правду.
Правильная стратегия - это тчательный выбор подходящего страхового плана, который с одной стороны покроет мед расходы, а с другой стороны не будет слишком накладным. Все мед услуги выгоднее делать через страховку, страховая, в отличии от вас, хорошо знает цены и имеет рычаги давления на мед. учреждения. (я видел отчеты от страховой, они скидывали 30-40% от цены запрошеной клиникой)
Выбор страхового плана нельзя делать в отрыве от человека/семьи, только вы знаете свои болячки и можете хоть как-то предположить необходимые мед. процедуры и соответственно подобрать страховку, которая их покроет лучшим образом.

2 симпатии

Ну наверное бывают случаи когда выплачиваешь не достигая его? Клиника выставила счёт 6500$ а Out of pocket 7500$? Верно?

Да, я согласен. Просто видел случаи обращений людей в Walk-in clinic, поэтому и спросил. Я за страховку без обмана.

Бывают, конечно. На практике, если клиника выставила $6500, то страховая скорее всего скинет до $3000-$4000, а то и меньше. Заплатить придётся какой-то процент от этого, в зависимости от плана.

Хождение в walk-in клиники не отменяет пользование страховкой. Это просто бывает удобнее.

А вот конкретнее в каких именно случаях walk-in clinic бывают удобнее? Назавтра самолёт а ты забыл антиаллергенный препарат заказать рецепт? Что то из этого?

1 симпатия
  1. когда у вашего врача нет аппойнтментов на сегодня
  2. в выходные
  3. если co-pay дешевле в urgent care, чем у специалиста, а проблема - небольшая

walk-in clinics - разные, есть - urgent care, которая предоставляет довольно серьезные услуги, а есть - просто Minute Clinic при CVS pharmacy store, где делают прививки, медосмотры для летнего лагеря, проверяют на стреп/флу/ковид и типа того.

1 симпатия