Медицина и Медицинская страховка в США

Юлик · 10.Апрель.2008 05:51:30

Взято отсюда: http://immigration.andrewz.org/us/us_newcomers/us_health/us_ins_health.html
Автор из Техаса, но практически все справедливо для любого другого штата.

1. General

Пишу про американскую систему медицинского страхования на примере Техаса и личного опыта. Я надеюсь, что отличия других штатов будут небольшими. Опять же прошу помогать с деталями всех желающих и знающих. Главная причина, по которой я решил написать – отсутствие внятной информации по всем этим темам на Интернете, а то бы проще было ссылку дать, чем время гробить на писанину. И заранее прошу извинить за опечатки и неточности.

Сначала о механической организации здравоохранения, затем о страховках.

Основные игроки на поле здравоохранения: пациенты, страховые и фармацевтические компании, доктора, госпитали и лаборатории.

Доктор – это человек, получивший специальную лицензию на практику. Всё построено вокруг него. Основа здравоохранения – частная практика. На практике доктор часто является компанией – то есть у него могут быть приёмная, свой кабинет, вспомогательные помещения, диагностическая аппаратура, несколько кабинетов для осмотра пациентов, регистрационный персонал, финансовый персонал, регистрированные медсёстры (registered nurse), которые имеют право оказывать определённые виды медицинской помощи, сеть компьютеров под Юниксом для персонала и обязательно телефонная система. Задача всего вспомогательного персонала – решать все насущные вопросы, не имеющие непосредственного отношения к собственно медицине. Персонал следит за заполняемостью смотровых комнат, а доктор обходит их всех, как на конвейере. То есть персонал служит для оптимизации времени доктора. Понятно, что такую ораву и большие помещения надо содержать, поэтому цены высоки. Говорят, что здоровенный кусок денег уходит на обязательное страхование докторов от malpractice suits – за возможность посудить доктора в своё удовольствие, мы платим из своего кармана.

Ремарка в сторону. Офисы докторов отличаются от советских/российских. Как правило есть одна большая приёмная и могут быть несколько маленьких комнат ожидания. Везде кресла, диваны, журнальные столики с (сюрприз! ) журналами. Персонал редко появляется в белых халатах. Как правило, они одеты в разноцветную одежду свободного покроя. Однако практически для любого осмотра врач наденет резиновые перчатки и будет пользоваться всем одноразовым. Всё что не одноразовое (например, халат для пациента), как правило, при тебе извлекается из пакетов и при тебе же выкидывается на обработку.

Понятно что содержание такого офиса стоит дорого и, дабы уменьшить расходы на содержание офиса, доктора могут объединяться. Несмотря на это каждый доктор сохраняет своё имя и везде во всех списках перечислен по имени, а не как логопед из 5-й больницы. То есть фронт его практики сохраняется, и персонификация не теряется. Обычно объединяются врачи одной специальности. К таким объединениям проще присоединится молодому доктору, у которого нет начального капитала. Типовой размер объединения в Далласе – до 4-х человек. Встречал объединения до 8 человек. Иногда в объединении могут быть, кроме докторов, медсёстры-акушерки и регистрированные медсёстры. Для пациента плюс здесь в том, что как правило такие объединения учавствуют в большем количестве страховок, чем один врач. Другой плюс, в том, что если по каким-то причинам твой врач принять не сможет (заболел, срочный вызов), то второй врач примет. Это не обезличивает визит, когда офис не велик и все врачи известны пациенту. Минус один, но большой: при увеличении числа врачей до определённого предела (~8 человек) начинается беспорядок с делопроизводством в офисе (теряют копии страховых документов, путают appointments и так далее). Это не фатально, но кому такое нравится?

Регистрированная медсёстра – довольно высокий медицинский титул требующий образования и лицензии на практику. Я встречал медсестёр, которые имели научные степени. Наиболее успешные медсёстры могут иметь личную практику. Я, как правило, встречал их в составе объединений, где они разбирают простые случаи, требующие не огромных знаний, а большого опыта. Согласитесь, таких случаев большинство. Я даже больше люблю консультироваться о своём ребёнке с регистрированной медсестрой, чем с доктором (когда я знаю, что ребёнок заведомо не болен). Впрочем, медсестра при малейшем сомнении тренирована приглашать доктора для консультаций. Визит к медсестре стоит дешевле визита к доктору.

Госпиталь – как правило большое медицинское учереждение. Содержит палаты, оборудование, в том числе и очень дорогое, которое врачи не могут позволить себе иметь в их офисах, медперсонал (нянечки, сиделки, медсёстры). Могут иметь в штате докторов (ER?). При необходимости произвести сложное обследование или операцию, доктор (точнее, его персонал) от имени пациента резервирует на требуемое время facilities, нужные для процедуры. Например, палату на два дня, операционную, анестезию. При этом к палате будет круглосуточно прикреплена медсестра. Палата будет оборудована приборами круглосуточного мониторинга состояния больного, в ней будет вся необходимая мебель, телевизор, телефон и, конечно, индивидуальный душ с туалетом (здесь и далее сужу по условиям в ближайшем ко мне госпитале, в другом я видел подобную же картину). В операционной врача будут ждать операционный персонал со всеми необходимыми инструментами и медикаментами и анестезиолог со своей аппаратурой. В стоимость палаты входит еда – не разгон, но почти как ресторан средней руки. Если врач пропишет пациенту какое-нибудь лекарство, госпиталь будет ответственен за его получение и дозировку пациенту – как и везде. Стоит отметить, что госпиталь выставляет счёт за помещения и за все расходуемые медицинские материалы по раздельности. Страховки знают это, так что, если не требовать ничего сверх типового, проблем с этим нет, и платить отдельно за каждую пилюлю не надо. Опять же услуги докторов в счёт госпиталя не входят.

Как быть, если приспичило, а нужного доктора у тебя нет? Каждый госпиталь имеет контракты с докторами нескольких специальностей, которые дежурят круглосуточно. Если ты не можешь указать госпиталю кого пригласить, или времени для разбирательства нет, то тогда тобой займётся дежурный врач. Запросто может оказаться, что он не в плане (об этом см. ниже). Следует отметить, что эти доктора, как правило, не работают на госпиталь, а всё так же независимые. Просто у них есть контракт об услугах. Заодно скажу, что некая связь с госпиталем у доктора часто есть. Например, госпиталь может иметь специальные здания для приёмных врачей и арендовать там площади. Опять же у доктора могут быть особые отношения с конкретным госпиталем – например, упрощеный доступ к ресурсам и меньше бюрократии. Да и близость к госпиталю доктору важна – ну не будет же он для примитивной процедуры полдня ехать на другой конец метроплекса.

Отдельно от всех докторов стоит анестезиолог. Это отдельный доктор, ответственный за твою жизнь и твоё состояние во время хирургических вмешательств. Мне ни разу не удалось (нельзя в реальной жизни?) запланировать какого-то конкретного анестезиолога. Всегда приходилось пользоваться услугами дежурного. А он мог оказаться и не в моей сети.

Главный в госпитале – пациент. Посетители и доктора приходят к нему. Запросто может оказаться, что у каждого пациента в госпитале свой доктор. Нет такого “это крыло доктора А, а то крыло доктора Б”.

Госпитали, как и врачи, любят кучковаться образуя подчас здоровенные сети госпиталей.

Лаборатории – это отдельные специализированные медицинские организации, которые обрабатывают анализы. Часто это связано с содержанием дорогого оборудования и повышения пропускной способности персонала. Анализы делятся на две группы: требующие и не требующие интерпретации врача. Например, группа крови не требует интерпретации врача, тогда как уровень сахара в крови требует. Некоторые страховки не покрывают анализы первого типа.

Часть анализов может быть очень дорогой и требующей врача для проведения самого анализа. Пример: практически все сканы (ультразвук, CAT, снимки через катетер).

Теперь исторический экскурс о медицинских страховках. Изначально страховок не было – пришёл, полечили, заплатил из кармана. Затем появились страховки. Схема отношения с врачами не изменилась, но после этого пациент брал все бумажки, полученные у врача, и посылал их в свою страховую компанию для возмещения части затраченных денег. Понятно, что в прямую эта схема будет работать плохо:

Врачи берут разные деньги за одни и те же услуги. Сколько платить?

Можно договориться с врачoм и ходить лечится к нему за огромные деньги, деля страховые платежи (insurance fraud).

Однако историческая традиционная схема сохранилась под названием Indemnity или FFS (fee-for-service) Insurance. Как правило, она имеет deductibles, и возмещение остатка тоже не полное, хотя в реальности может быть лимит на out-of-pocket expenses (деньги, которые пациент платит из своего кармана), после которого страховка платит полностью. Я не буду удаляться в эту экзотику, скажу только, что она сильно похожа на non-network provider coverage на PPO, которая описана ниже. Разумеется, на FFS можно пойти к любому врачу, никаких ограничений (как и самой сети) нет. Обычно FFS стоит довольно дорого и имеет большие out-of-pocket expenses. Зато очень гибка.

В современной Америке лидируют две схемы страхования: PPO и HMO – так называемое Managed Care.

Начну с общей схемы страхования.

Кто такие пациенты? Традиционно в Америке страховка предлагается на семью. При изменении состава семьи новые члены добавляются по упрощённой процедуре. Аналогично при уменьшении. Можно отказаться и вписать в страховку не всех. Как правило, одна схема применяется для всех застрахованных, но размер месячного платежа может зависить от состава семьи. Зависимость определяет страховая компания. На моей страховке есть 4 варинта: холостой, семейная пара, взрослый + дети, семейная пара + дети. Плохость здесь в том, что нет градации 1 ребёнок, два ребёнка и так далее, как на некоторых других страховках. Платишь одинаково за 1 и за 15. То есть это хорошо для многодетных, но плохо для семьи с одним ребетёнком.

Строго говоря, есть разница между patient и primary insured. Первый – кого лечат, второй – кто непосредственно заключал договор на страховку себя и семьи, он-то и имеет дело с финансовой стороной. Я буду употреблять термин пациент во обоих смыслах.

Страховая компания создаёт сеть (network) для обслуживания пациентов. Не надо думать, что это некоторая медицинская компания, в которой работают врачи. Врачи независимы, и они просто вступают в сеть. При вступлении они подписывают контракт, по которому обязуются получать за свои услуги согласно прескурантам сети (страховой компании) и заниматься определённым бумагооборотом. Зачем вступать и соглашаться на более низкие расценки? Пациенты. Если тот или иной доктор не работает с моей страховкой, то я к нему пойду только в крайнем случае. Поэтому доктора часто члены двух-трёх десятков страховых программ. Надо заметить, что не только частные врачи, но и организации могут быть участниками сети, например, госпитали, лаборатории и аптеки. Вообще все, кто выставляет счета за медицинское обслуживание, как физические, так и юридические лица.

При такой схеме жизнь пациента упрощается. При посещении своих докторов уже не надо (теоретически) самому заниматься разборками со страховой компанией. Для этого в офисе доктора есть специальные люди, которые будут заниматься бюрократией. Опять же не надо звонить в страховую компанию заранее, дабы узнать насколько она покроет процедуры – врач в сети сам уполномочен принимать свои решения.

Практически для всего есть свои deductibles. Это некоторая сумма (обычно фиксированная), которую ты обязан заплатить до вступление страховки. Например, за каждый визит к доктору надо заплатить определённую (обычно небольшую) сумму. Обычно для своего доктора всё остальное оплатит страховка. Я слышал, что есть формальный закон, запрещающий сведение deductibles к нулю по ряду причин, но сам текст этого документа не видел. Ниже немножко подробнее о deductibles с конкретными примерами систем.

Юлик · 10.Апрель.2008 05:53:17

2. PPO & HMO

Теперь об идеальной PPO.

PPO – Preferred Providers Organization. Наиболее близка к классической системе. Все доктора делятся на две категории: “свои” (которые участвуют в сети – preferred providers) и “чужие” (все остальные).

“Свои” покрываются страховкой полностью за вычетом deductibles. При походе к ним, как правило, не надо самому делать claim – это делает офис доктора.

“Чужие” покрываются в какой-то пропорции, например, 30% будет покрыто, а остальное надо платить самому. При этом надо ещё и самому claim составлять. Впрочем, часто доктора могут сделать это за тебя, но не обязаны.

Понятно, что пациенту всячески рекомендуется (и материально тоже) посещать именно preferred providers. Для этого выдаётся книжка всех preferred providers в твоей округе. Так как пациент остаётся финансово ответственным за оплату, то ему обычно присылают все копии claims и ответы на них страховой компании. То есть даже в идеальном случае пациент получает какие-то бумажки и на практике может оказаться крайним при оплате (см. далее).

К какому врачу идти? К любому в книжке. Если не боишься, что врач будет не в сети, и тебя устраивает уменьшенный coverage, то вообще к любому.

Предположим, что я поехал на отдых (или в командировку) и там заболел. Что тогда? Некоторые (не все?) страховки считают, что все врачи за пределами твоей home area (или штата, или группы штатов) являются для тебя non-preferred providers с вытекающей от сюда схемой возмещения. Даже если они и являются подписантами их сети. Обращаем внимание, что, как правило, есть понятие home area в каком-то виде.

А если вдруг emergency? Если это настоящий emergency, и врачи это подтверждают, то опять же определяют по статусу учереждения, в которое обратился.

А если у меня нога заболела, то к кому обращаться? Можно прямо к специалисту. Можно к любому общему терапевту за советом к кому обратиться. Можно позвонить в страховую компанию и спросить их.

А вот идеальная HMO.

HMO – Health Maintenance Organization. Ближе к родной советской схеме. Все доктора делятся на две категории: “свои” (участники сети, сходно с preferred providers) и “все остальные”, которые совсем не покрываются.

Система deductibles так же существует, но обычно эти платежи существенно меньше (иногда в разы) чем для PPO при той же стоимости.

К врачам не из списка можно ходить только на свой финансовый страх и риск. Страховка не покроет ничего.

Также выдаётся книжка всех участвующих providers в твоей округе. Обращаем внимание, что список, как и на PPO, может косвенно определять home area. Кстати, на HMO до больного вообще не доходят никакие финансовые бумажки. Так как система закрытая, то, в идеале, весь бумагооборот делается внутри системы без участия пациента.

К какому врачу идти? Сначала надо выбрать Primary Care Physician (PCP). После этого при любом недомогании или вопросе всегда надо обращаться к нему, а он и направит тебя к нужному врачу, если понадобится.

Предположим, что я поехал на отдых (или в командировку) и там заболел. Что тогда? Если это неотложное дело, то смотри ниже. Иначе терпи до дому. Некоторые страховки разрешают обращаться к врачам из своей сети в других местах, но, IMHO, это дело редкое.

А если вдруг emergency? Если это настоящий emergency, и врачи это подтверждают, то покрывается согласно схеме страховки. Если при этом дело состоялось за пределами твоей home area – разборок и бюрократии не оберёшься почти наверняка.

А если у меня нога заболела, то к кому обращаться? Только к твоему PCP, а уж он-то и направит.

Надеюсь, теперь уже все могут сравнить оба типа страхования в общих чертах, но важны, как всегда, детали имплементации.

Поподробнее об идеалах.

Разумеется бывают модификации идеалов. Правда, они встречаются реже, чем “чистые”.

Наиболее часто встречающаяся модификация PPO – это POS (point-of-service). Исторически POS мог появиться не из PPO, но схема очень похожа. Также есть некоторое сходство с HMO. При этой схеме на PPO добавляется выбор PCP. При этом все врачи, к которым идёт пациент, деляться на 4-е группы:

Те которые в сети и к которым направил PCP

Те которые не в сети и к которым направил PCP

Те которые в сети и к которым пошёл сам

Те которые не в сети и к которым пошёл сам

Соответственно и таблица платежей для них различается.

Ещё одна модификация HMO – это HMO + POS. При такой схеме есть общий PCP, всё надо делать через него, а если куда пошёл сам или получил направление ко врачу не в сети, то применяются правила POS, которые обычно в этой схеме имеют высокие copays и deductibles. Иногда даже страховка может ограничить свои выплаты в год некоторой страховой суммой. Понятно, что эта схема является прямым конкурентом чистого POS.

Однако ум страхователей не стоит на месте! Есть open-access HMO, которые позволяют ходить ко врачам из сети без направления PCP.

Дабы ещё более смутить неокрепшие умы пациентов, страховые компании выдали на гора довольно редкую EPO (Exclusive Provider Organization). Суть её в том, что она оплачивает посещение только врачей из сети. Смотрим на предыдущий параграф – EPO = open-access HMO по оказываемым услугам.

Но и это не предел для наших страховщиков! Окончательной ответ PPO пришёл в виде open-access HMO + POS.

Следует заметить, что чем жёстче конструкция, тем ниже цена и наоборот. Откуда берётся цена? Это сумма monthly premium + взвешенные по некоторой модели deductibles & copays. Конкретика зависит от плана, но в целом по расходам HMO <= PPO. Соответственно, PPO >= POS >= EPO, HMO <= open-access HMO, HMO <= HMO + POS. При сравнивании конкурирующих страховок из разных лагерей можно предположить, что устоявшиеся формы будут дешевле новомодных новинок: PPO <= open-access HMO + POS, open-access HMO <= EPO. FFS, в среднем, будет дороже всех. В целом, цена связана с гибкостью планов и системой платежей. Разумеется вышеописаные выкладки исходят из того, что уровень покрытия и финансовые условия примерно совпадают.

Чем же тогда отличаются HMO и PPO? Внутренней организацией. Если на PPO страховку уведомляют о принятых врачебных решениях, то HMO их принимает сама, то есть доктор может принять своё решение только после консультации со страховкой. Отсюда и практическая разница при внешне сходных планах.

HMO делает больший упор на превентивные меры. Для этого раз в год можно нанести визит к доктору без всяких жалоб для осмотра. Это же бывает и на PPO, можно даже чаще осматриваться, если не лень. Но HMO такие вещи часто делает бесплатно не применяя copays & deductibles, тогда как на большинстве PPO это обычный визит. Впрочем? иногда профилактичексие меры бывают частью пакета PPO.

Почти все страховки, на самом, деле комбинируют две: Medical Insurance и Pre******ion Drug Insurance. Dental Insurance и Vision Insurance – отдельные страховки и могут быть частью пакета, могут покупаться отдельно или вообще отсутствовать. Для последних двух обычно есть два варианта: PPO и HMO. Как правило, HMO пакет включает в себя и соответствующие остальные страховки. Соответственно, для HMO Dental Insurance нужно сначала выбрать Primary Dentist. Чуть подробнее о других типах страховок ниже.

Юлик · 10.Апрель.2008 05:55:00

3. details of PPO

PPO подробнее.

Прошу людей на PPO также поделились своим опытом, дабы составить более полную картину.

Дабы не быть голословным, приведу табличку из своей страховки как реальный частный случай. Сразу оговорюсь, что страховка у меня плохая. Впрочем, это хорошо для примера, так как позволяет разобрать экстремальные случаи и оценить верхние границы и порядок цен. Итак цифирьки прямо из моей Certificate of Group Insurance:

Lifetime Maximum per person $2,500,000
John Smith :

Альтависта, запрос [“Lifetime Maximum” AND glossary], документ ╧3:
* Lifetime Maximum - The total sum of benefits payable by a single policy during an insured's lifetime.
Lifetime Maximum per person – это лимит на данной страховки на одного человека (члена моей семьи), который ограничивает ответственность страховки за время её действия. Типовая цифра – $1M. Такие цифры, IMHO, реально достигаются при пересадки органов и $2.5M более чем достаточно почти для всего. Тем не менее, дебатируется вопрос законодательно увеличить эту цифру до $10M-$15M.

Астрономичность лимита смутила мой усталый ум в середине ночи и не дала написать про то, что есть годовой лимит на out-of-pocket expenses, при достижении которого страховка возмещает затраты полностью. Вот эти цифры важны и легко достижимы в случае операций или серьёзных заболеваний (например, рак). На моей страховке эта цифра равна $3.5k на человека и $7k для семьи (независимо от размера семьи) для платежей за услуги оказанные сетью. Для услуг оказанных чужими специалистами это $8.4k и $16.8k соответственно. При достижении любой из цифр страховка начинает платить за всё. Её расходы ограничены цифрой $2.5M на человека.

Convalescent Care Facility Benefit 30 days per calendar year

Home Health Care Benefit 20 visits per calendar year

Далее по каждому пункту идут две позиции. Первая для network providers, вторая для non-network providers.

Individual Deductible
$500 per calendar year
$900 per calendar year
Coinsurance after deductible 100%
70% of $25,000
Out-of-pocket expense Limit (Single)
$3,000 plus deductible
$7,500 plus deductible
Out-of-pocket expense Limit (Family)
$6,000 plus deductible
$15,000 plus deductible
(Expenses incurred for Pre******ion Drug Benefit expenses, whether or not a Covered Expense, do not accumulate towards any Out-of-Pocket Expense Limit)

Теперь самое интересное – Doctor or other covered practitioner charges.

Свернув табличку, напишу, что во всех случаях при посещении non-network providers страховка покрывает 30% от цены услуги (я плачу 70% after deductible), требуя при этом доказательство того, что этот расход медицинский и покрываемый (всегда делается бумага об этом самим врачём).

При посещении network providers я плачу за
* Office Visit or Consultation
* Hospital Visit or Consultation
* Emergency Room Visit or Consultation
* Each Pathology (Lab) Test
* Each Radiology (X-Ray) Test
* Routine Physical Exam
* Immunization
* Physical or Occupational Therapy
* Chemotherapy or Infusion Therapy
* Injections, allergy vials, non-durable medical equipment or supplies
* Home Health Care Visit
* Hospice Visit
$30 copay then 100%

При посещении network providers я плачу за
* Surgery (primary surgeon)
* Surgery (assistant or co-surgeon)
* Anesthesiology
* Durable Medical Equipment
$75 copay then 100%

Теперь ещё более интересное – Hospital and other Facilities Charges.

Во всех случаях при посещении non-network providers страховка покрывает 30% от цены услуги как и ранее (я плачу 70% after deductible).

При посещении network providers я плачу за
* Inpatient and Intensive Care
* Outpatient Care (Includes X-ray and Lab)
* Emergency Room
* Convalescent Care
* Hospice Care
* Chemotherapy or Infusion Therapy
* Ambulance
$400 copay then deductible then 100%

При посещении network providers я плачу за
* Each Pathology (Lab) Test (Without a facility charge) (Not to exceed $400 per visit) 
      o $15 copay then 100%
* Each Radiology (X-Ray) Test (Without a facility charge) (Not to exceed $400 per visit)
      o $75 copay then 100%
Плюс отдельно оговариваются preexisting conditions, maternity care и прочее.

И у меня есть Preion Drug Insurance: $20 copay then 100% for preion medicine. Over-the-counter medicine не покрыта совсем.

Сразу упрощёные примеры.

Поход ко врачу любого типа (предположим он в плане) – $30.

Поход ко врачу, направление на два анализа и выписывание двух pre******ion drugs и одного свободнопродаваемого медикамента. Тут уже хитрее – врач может быть как в сети, так и не в сети, тоже самое для лабораторий. Например, все в сети – $30 (physician) + $30 (lab test) + $30 (lab test) + $20 (drug) + $20 (drug) = $130 и добавим сюда цену свободнопродаваемого медикамента, который у меня не покрывается.

Больница на один день с мелкой хирургической операцией под наркозом без всяких анализов (последнее маловероятно для операции). Все в сети. $75 (surgeon) + $75 (anesthesiologist) + $400 (hospital per day) = $550. Цифра не полна, так как не учтён Individual Deductible ($500 per calendar year для сети), а за госпиталь платят по схеме $400 copay then deductible then 100%. То есть при первой операции (первом дне) ещё и этот copay надо заплатить. Предположим, что это был первый такой случай в этом году – значит надо его добавить целиком. Итого $550 + $500 (individual deductible) = $1,050.

Модификация предыдущего сценария. Операция серьёзная (потребуется второй хирург) и проведено в больнице N дней. Это первая такая операция в году. $75 (surgeon) + $75 (co-surgeon) + $75 (anesthesiologist) + N * $400 (hospital per day) + $500 (individual deductible) = $725 + N * $400. То есть для трёх дней будет $1,925. Разница в проведённой работе с предыдущим сценарием огромна, а оплата выросла менее чем в два раза.

Роды ребёнка в сетевом госпитале с сетевым гинекологом и анестезиологом. На моей страховке это считается как one day minor surgery. То есть: $75 (surgeon) + $75 (anesthesiologist) + $400 (hospital per day) + $500 (individual deductible) = $1,050. Если individual deductible уже выбран предыдущими операциями в этом году, то его не платим (остаётся $550). В реальности ещё делают кучу lab tests для мамы и чада. Расходы на детского врача я сюда не включил (ещё $30 в простом случае). Посещения гинеколога входят в оплату хирургии.

Поход ко врачу не в страховке. Он выписал таблетки. Сколько он не выставит, страховка заплатит 30% от его счёта. Но не надо забывать магические слова “70% after deductible” – сначала надо выбрать этот самый individual deductible for non-network providers, который в моём случае $900. То есть после походов шлёшь в страховую компанию бумажки счета, а они тебе их из твоего deductible вычитают в течении года. Как выбрал – будут возмещать тебе 30%. Понятно, что имеет смысл ходить к non-network providers только в случае редкой хорошести специалиста или в критических случая, когда лишняя тысяча ничто по сравнению с заболеванием. А на таблетки всё равно будет распространён $20 copay и остаток заплатит страховка – страховка покрывает все pre******ion препараты, если они выписаны любым лицензированным врачём.

Сразу ответ на вопрос о пограничном случае. Во всех пограничных случаях, когда услуга/лекарство стоят меньше чем deductible, платится меньшее. Individual deductible уменьшается по мере его выплат. Например, госпиталь выставляет по $600 в день в течении 4-х дней. Схема такая: 1-й день – $400 (copay) + $200 (individual deductible), 2-й день тоже самое, 3-й день – $400 (copay) + $100 (individual deductible), 4-й день – $400 (copay). То есть за три дня выплачены эти $500, причём третий день был частично оплачен после copay, а в 4-й остался только copay. Немного о реальности пограничных случаев – я с ними практически не встречался, так как выставляются счета заведомо большие, чем все мои copays & deductibles. Разве что пару раз pre******ion medicine была дешевле моего copay. Кстати, последнее говорит только об огромности моего copay.

Теперь “суровый реализм” PPO.

Раньше в давние времена при приходе к доктору из своей сети ты просто платил свой copay и всё. Доктор не только тебя осматривал, но и делал все простые анализы. Теперь многие доктора большую часть анализов делают на стороне. И не факт, что они пользуют лабы из твоей сети. Отследить такое трудно, и может придти счёт на некую сумму (у меня было в районе $10-$50 за каждый анализ), которую надо платить самому. Эта операция называется на жаргоне страховщиков unbundling.

Другая проблема – анестезиолог. В случае любой операции с анестезией её делает дежурный анестезиолог, который был контрактирован госпиталем на эту смену. Не факт, что он будет из твоей сети. С вытекающими отсюда неприятностями. За 45 минут полной анестезии мне раз выставили ~$250. Предугадать это дело практически невозможно. Поэтому такие случаи я спихивал на страховую компанию как non-network provider и deductible в таких случаях не применялся – звонил и качал права. Всё равно заплатил ~$175.

Вообще, факт участия госпиталя в сети не означает, что он пользуется услугами сторонних специалистов, которые тоже в сети. Запросто бывает и наоборот.

Посмотрев вверх на все официальные и фактические расходы можно увидеть, что даже на такой страховке с такими большими copays и deductibles, типовые человеческие болячки не ставят пациента на колени финансово. Даже с учётом непредвиденного. Однако суммы всё же немаленькие, и я бы мог найти им лучшее применение.

Вторая проблема косвенная, но неприятная. Страховки любят затягивать расплату с докторами/госпиталями. Поэтому те (когда у них терпение лопается) пишут к тебе, как к primary responsible об оплате, дабы ты сам со страховкой разбирался. Или просто ненавязчего тебе счёт выставляют. Приходится звонить им, успокаивать, говорить, что платить пока не будешь, а будешь разборки наводить. Потом звонить в страховую компанию и спрашивать в чём дело. А у тех 150 объективных причин: не получили claim, нужна дополнительная информация, процессинг время занимает и так далее. В конечном счёте, всё проясняется, но ведь hassle это всё. Так не всякий раз бывает, но в более менее сложных случаях – регулярно.

Юлик · 10.Апрель.2008 06:00:15

4. Details of HMO & more

А теперь подробнее об HMO.

Я никогда на нём не был, но осведомлён об одном конкретном HMO плане, на который подумывал переключаться. Подробности сообщал и на вопросы отвечал представитель страховой компании, который явился лично для сессии вопросов и ответов в наш офис. Хотел бы, чтобы люди на HMO поделились своим опытом – у всех планов есть свои особенности.

Сразу скажу, что все copays и deductibles там были в разы ниже при сопоставимой цене страховки (жалко потерял прейскурант). Типа (привожу порядок цен как запомнил) $10 за визиты и анализы, $200 за день в госпитале, $5 за pre******ion medicine, бесплатный поход в emergency room и ambulance, если они в плане и было признано, что это было адекватно, иначе какие-то смешные деньги, типа $50 и 20% соответственно. Это хорошо.

Но сразу была и плохая часть – Provider Directory была в разы тоньше сходного PPO плана той же компании. При проверке выяснилось, что в наших краях (ехать до 30 минут не в час пик ) у них было всего ~7 докторов, которых я мог выбрать в качестве Primary Care Physician. И часть из них не принимала новых пациентов. Аналогично, и с другими врачами. Понятно, что пробиться к ним на приём было трудно – записывали чуть ли не за месяц и более. Оговорюсь, что это конкретный специфический пример. У многих, я надеюсь, HMO работает как часы.

Из-за огромной роли Primary Care Physician в страховке, его надо тщательно выбирать. Менять его можно, но есть ограничения на частоту, типа не чаще чем раз в месяц (квартал, полгода). Некоторые страховки (но не все) дают женщинам свободу ходить к гинекологу, например, позволяют женщинам выбрать гинеколога на такую роль или отдельно иметь Primary Care Obstetrician. Понятно, что для ребёнка PCP будет детский врач.

На этой конкретной HMO страховки были свои бомбы в виде хитростей с родами. Представитель страховой компании объяснил мне, что в них учитываются два человека (мать + чадо или более двух, если ожидается несколько) вместо одного, и в реальности все цифры удваиваются. И дни они точно считают. Так что с родами там было не веселее, чем на моей текущей плохой PPO.

Ещё из плюсов (со слов представителя страховой компании) – в принципе невозможно попасть ко врачу или в лабораторию, которая не в сети. Имеется в виду, что сам ты не пойдёшь, а твой PCP тебя к чужим не направит. То же и с госпиталем. И никаких бумажек и разборок.

Теперь ещё минусы – почти всё надо пресертифицировать (может быть неявно, самим врачём). Насколько я знаю, дорогостоящие несрочные операции планируются страховкой. То есть могут говорить, когда это можно тебе делать и где – ситуация немыслимая на PPO. А могут и отказать в процедуре совершенно. И подавать в суд на них за это нельзя (Техас – единственное исключение, см. далее). Могут образовываться waiting lists на дорогостоящие процедуры и операции. Впрочем, IMHO, последнее в Америке довольно редко и более характерно для стран с государственной медициной.

Ремарка про Техас. Вообще в Америке HMO – мишень для шуток. В Техасе у HMO дела обстоят плохо. Последние годы шла большая потеря клиентов – народ от них бежал. Каждую неделю, а то и несколько раз в неделю в Dallas Morning News бывает большая статья про тот или иной план HMO. То ли и вправду национальным страховым компаниям не получается организовать нормальную работу в Техасе, то ли народ и врачи зажрались.

Опять же, дабы не быть голословным, приведу мелкую табличку опубликованную в Dallas Morning News от 2/22/99. Техасских врачей, участвующих в планах HMO в 1998-м, опрашивали о проблемах обслуживания пациентов (managed-care policies that hurt patient care).Вот ответы тех, которые имели проблемы в последние 6 месяцев (их оказалось 65% во всём Техасе и 78% в Dallas County):

What was the cause of the adverse impact?

* 34% -- Delay in specialist referral
* 31% -- Restricted pre******ion drug lists
* 29% -- Limited panel of specialists
* 23% -- Denial of specialists referral
* 20% -- Inadequate diagnostic testing
* 14% -- Premature hospital discharge
* 13% -- Denial of inpatient admission

Внимательно прочитайте о чём вообще жалуются врачи на HMO!!! Комментарии, как говориться, излишни. Со временем все цифры недовольства врачей растут, я просто не стал приводить цифры за 97-й и 96-й годы. Poll проводила Texas Medical Association и его результаты публично оспорены, но не опровергнуты различными HMO.

Отсюда всякие ужасные истории, типа о старушке, которой последовательно отказывали в направлении к какому-то специалисту, пока её семья не начала вести активную наступательную компанию на HMO. Ей разрешили показаться к специалисту, выяснилось, что рак, и уже пошли метастазы на другие органы, а если бы она показалась за несколько месяцев до этого, как она и собиралась, то.

Или замечательный рассказ о том, как одному старичку в отставке доктор вдруг сменил одно дорогое лекарство, которое помогало, на дешёвое, которое не помогало. Старичёк был отставным CEO местной компании CompUSA и имел не только гору денег, но и властные связи – засудил страховку так, что им мало не показалось, и договорился с дружками из правительства о внеочередной проверке документации страховой компании ревизорами, пока его дело в суде своей очереди дожидалось. А если бы на его месте был другой? Так ведь на его месте много народу.

Эти случаи я почерпнул из разных статей той же газеты, где они были с указанием имён и всего чего надо – они настоящие.

Дабы вступиться за бедные HMO и сбалансировать негатив, приведу результаты опроса, проведённого ими. Они опросили 10,000 пациентов в Техасе и попросили оценить их страховки HMO по шкале от 1 до 10. 74% поставило им 7 и выше. То есть не всё так плохо, как кажется. Всё-таки 3/4 смогли поставить им хорошие отметки.

Пару лет назад был скандал, когда одна HMO стала всех больных направлять к регистрированным медсёстрам вместо врачей. Многие расценили этот шаг как злоупотребление и уменьшение своих расходов в ущерб пациентам. Компании прошлось “совершенно добровольно” прекратить такую практику.

Юлик · 10.Апрель.2008 06:01:31

Сравнение.

Начнём с того, что часто одна и та же страховая компания предлагает и HMO, и PPO. Да ещё и по нескольку планов на каждом. Следует отметить, что хоть компания и одна, сети для HMO и PPO будут разные. Разные планы одного типа одной страховой компании часто пользуют одну и ту же сеть.

При одинаковой цене страховок, на HMO будут ниже copays & deductibles. То есть если человек здоров и вообще редко ходит ко врачу, то HMO выглядит разумным финансовым выбором.

Из моей практики, количество доступных врачей (размер сети) на PPO больше. Опять же греет душу возможность похода к чужому доктору с частичной компенсацией, если припрёт. Впрочем, что-то похожее есть на HMO + POS.

На HMO (кроме open-access) всегда нужно получать направления к специалистам у одного и того же врача, которого в нормальных условиях нельзя сменить в течении скажем дня. Сам врач одобряет (получает?) эти направления у страховой компании. На PPO можно ходить к любому врачу, не уведомляя третьих лиц. Не нравится врач? – пойду к любому другому из списка или не из списка и никого об этом уведомлять не буду. Впрочем, на HMO можно сказать PCP, что к такому-то врачу тебе не хочется идти, и, наверно, он и страховка учтут (?) твоё пожелание. Но не обязаны.

Стоить отметить, что свобода на PPO есть, но ею надо уметь пользоваться, дабы извлечь выгоду. Например, получить у знакомых/друзей рекомендации по какому-то специалисту, если нужен кто-то особенный. Без этой информации получается метод проб и ошибок. К кому пойти? Скорее всего, на HMO об этом голова болеть не будет. Впрочем свобода самоценна, если определённый врач не понравился. Или когда и сам знаешь, что делаешь.

На части планов PPO тоже есть процедура пресертификации. Но суть её отличается от сходной процедуры на HMO. Например, на моей страховке, мне надо пресертифицировать несрочные дорогостоящие процедуры как минимум за 72 часа до факта. Срочные дорогостоящие процедуры надо регистрировать (при возможности) в течении 48 часов после факта. (Списки таких вещей есть в бумажках, и их, как правило, знает врач и его персонал). Вопрос отказа/переноса не стоит. Скорее всего, это способ планировать финансы. Что будет, если я не сертифицирую? На моей страховке могут наказать штрафом в размере 10% от размера счёта. Всё.

Что я сертифицировал? За всё это время только одну вещь – рождение ребёнка (сертифицировался госпиталь на эту процедуру, а не сама процедура или врач). Делал за меня это офис врача за месяцы до события, и как это происходит на самом деле я не знаю. Когда один раз потребовалась операция, то она была проведена на следующий день – доктор предлагал самим выбрать время, и мы решили не откладывать в долгий ящик.

Подытожу – всё что мой доктор и я посчитаем нужным, мы будем делать когда нам это покажется необходимым. Никаких откладываний на недели/месяцы/годы в угоду бюрократам не будет. И от стоимости процедуры это не зависит.

Надо упомянуть о телефоне. Многое можно (и нужно) делать без личного визита к доктору: назначать/переносить визит, продлевать рецепт, узнавать результаты анализов, получать совет на простой вопрос, на HMO можно получить referral к нужному специалисту от своего PCP, посоветоваться в случае emergency и так далее. Часть этих дел может вовлечь почту и/или факс. Подробнее о телефоне будет ниже.

Pre-existing conditions. Они могут быть в страховке, и скорее всего будут. Надо внимательно читать бумаги, как там они определяются, и нет ли каких-нибудь задержек для определения этого. И посоветоваться с человеком, ответственным в вашей компании за страховки. Это справедливо вообще для всех видов медицинских страховок. Часто советуют вообще ничего не писать при подписании страхового контракта. Кстати, есть законопроекты как на штатском, так и федеральном уровне о запрете такой дискриминации. Если примут, то ждите повышения страховых цен. AFAIK, последний раз такой скачёк был, когда многие страховки совершенно добровольно отказались от предварительного медицинского освидетельствования будущих клиентов. Сейчас некоторые компании тоже стали совершенно добровольно отказываться от указания в контракте preexisting conditions.

И надо упомянуть об отношениях докторов со страховками. Далеко не всегда условия контракта доктору душу греют. Часто страховки долго динамят оплату доктору, и, понятно, что его офис клиентов из таких страховок может тоже динамить, например, откладывать их визиты на более долгое время, если причина визита рутинная (насморк, например). Не надо удивляться, что после смены страховки (плана) у тех же врачей среднее время от звонка в офис до визита для вас уменьшится или увеличится. Следует понимать, что делается это не со зла, просто доктор в долг, не получая никаких денег, работать не может. Поэтому его офис старается разбавлять пациентов с плохими страховками теми, за которых платят быстро и без нервотрёпки.

Как узнать это? Есть два способа – спросить тех, кто этой страховкой часто пользовался и спросить в офисах врачей. Обычно, медсёстры охотно выдают такую информацию. Когда моя компания думала сменить страховку, то я спросил компромат на возможную будущую страховку у account managers критичных для моей семьи врачей.

Юлик · 10.Апрель.2008 06:03:05

Dental & Vision.

Это отдельные страховки, которые покрывают то, что не покрывает общая страховка. Бывают в PPO и HMO разновидностях. Часто идут как довесок к основной страховке. Из моего опыта dental встречается чаще, чем vision. Обе страховки имеют свои таблицы copays & deductibles и свои правила для pre-existing conditions.

Не имея vision insurance я оставлю кому-нибудь удовольствие описать её. Упомяну, что она может покрывать очки, контакты, обследование глаз и так далее.

А про dental я уже постил ранее. Может покрывать всё, что относится к зубам, деснам и прочему. Обычно включает в себя чистку зубов два раза в год бесплатно или по номинальной стоимости.

Страховка часто включает в себя maternity benefits. Советую узнавать это заранее, дабы избежать сюрпризов.

Очень важный вид страховки, который часто предлагается по умолчанию с основной – Pre******ion Drug Insurance. Об этом ниже.

Лекарства.

Все, кто когда-нибудь интересовался лекарствами в Америке, сразу обращают внимание на их цены – они высоки. Это причина/следствие/специфика местного рынка. Американские фармацевтические компании вкладывают большие деньги в исследования. Им принадлежит большая часть фармацевтических патентов мира. Как следствие, в Америки почти все новые препараты оказываются в продаже в первую очередь. За исследования надо платить, и вот мы и платим. Точнее наши страховки.

Ремарка в сторону. Опрашивая знакомых старых иммигрантов о здешней системе здравоохранения я обратил внимание, что почти все они приговаривали: Врачи здесь такие же как и в Союзе – не лучше, не хуже, но медикаменты намного лучше. Спорное утверждение, но по части доступности нужных медикаментов по рецептам, конечно, никакого сравнения быть не может. Зато без рецепта почти ничего не купишь.

Все лекарства деляться на brand-name и generic drugs. Это часть их жизненного цикла. Сначала лекарство разрабатывается, проверяется, патентуется и легализуется какой-нибудь большой компанией, которая может производить дорогостоящие исследования. Далее лекарство выпускается под торговой маркой этой кампании. Оно имеет brand-name на упаковке. Только эта компания (которая имеет патент) и может его производить => цена лекарства относительна дорога. После пяти лет компания может продлить патент, но не более трёх раз (сведение любезно предоставлено Димой Мельником). То есть до 15 лет. После этого патент становится публичным достоянием и за производство препарата принимаются компании, которые ориентированы на дешевизну и массовость. Как правило, они не проводят никаких исследований для сокращения расходов. На этой стадии уже маловажно, кто выпустил медикамент. Он стал generic. Цена сразу сильно упала из-за конкуренции. Разумеется, brand-name компания на вырученные деньги двигает науку дальше – иначе вылетит с рынка, ведь конкуренты у них тоже не дремлют.

Второе деление – preion против over-the-counter (non-preion). Первые можно получить только по рецепту врача. Вторые можно купить самому. Надо сказать, что в Америке без рецепта нельзя купить антибиотики и многое другое.

Как со всем этим работает страховка? Все страховки, которые я видел работали только с pre******ion drugs. Выглядит логично. Однако доктор может запросто прописать обычные over-the-counter пилюли, за которые придётся платить самому. Это может быть невыгодно тем, у кого copay $5.

Вторая тонкость – многие страховки требуют от аптек заменять brand-name на generic при наличии generic. Правда, если врач в рецепте прямо укажет, что замены не допустимы, или укажет список этих замен, то будет, как он сказал. И тоже выглядит логично.

Но не всегда. Смех смехом, но в борьбе с головной болью я убедился (после опробования кучи препаратов), что конкретно на меня из non-pre******ion medicine лучше всего действует Ibuprofen. А из таблеток имеющих его в качестве активной компоненты, – Advil, который, вообще говоря, brand-name, то есть стоит дороже чем любой generic. Правда не сильно.

Как это может быть? Просто патентуется активное вещество. А присадки, которые уменьшают побочные эффекты или добавляют новые (например, ускоренное/замедленное всасывание/усвоение), а так же технологии производства (например, достигаемая степень очистки) могут не обнародоваться. Иногда это, действительно, не важно. Иногда разница есть. Похоже эту разницу моя головная боль и чувствует. Впрочем, практически весь персонал отделения нашей компании со временем пришёл к сходному мнению с моей подачи (у меня в столе мешок таблеток Advil для меня и страждущих). Drug dealer? Теперь все мешки держат и я сам хожу “лакомиться”.

Где покупать медикаменты? Как правило, в любом более-менее крупном grocery store или в аптеках. Обычно они работают с огромным количеством страховок и проблем с выбором нет. А если у меня лекарство редкое, тогда где? Разницы нет. Там же. Может оказаться, что данного препарата нет в магазине и он будет заказан. В срочных случаях – экспрессом. А если мне надо прямо сейчас? Все аптеки сидят на компьютере и могут смотреть наличие медикаментов друг у друга, если они в одной сети. В противном случае, менеджер может позвонить в конкурирующие сети и узнать у них. О проблемах связанных с невозможностью достать какой-нибудь медикамент я не только не сталкивался, но и не слышал ни разу.

Юлик · 10.Апрель.2008 06:08:27

Как страховаться?

Страховка, как правило, предлагается работодателем. Он же и участвует в её оплате. Обычно у работодателя заключён контракт с какой-то одной страховой компанией. Иногда с какой-то конкретной моделью (только PPO или только HMO). Поэтому реальный выбор для работающего обычно идёт между разными планами одной страховки.

Работодатель участвует в оплате страховки. Например, моя кампания платит фиксированную сумму $300/mo. Я могу доплатить к этой сумме, если я захочу выбрать более дорогой план. Доплата проходит по Sect 125 и, таким образом, вычитается из зарплаты до налогов. Встречаются схемы, когда работодатель докладывает определённый процент к деньгам сотрудника, например, 100% match.

Некоторые компании, обычно которые имеют большой запас наличных (ликвидных ресурсов) или большой cash flow, могут страховать своих сотрудников сами, то есть быть self-insured. При такой схеме, компания содержит персонал для обработки всех claims и сама оплачивает их согласно некой схеме. Для больших компаний это бывает выгоднее, чем платить premiums.

В дополнение к основной страховке можно купить вторичную, или использовать страховку супруга в качестве таковой. Идея здесь в том, что вторая страховка подбирает то, что первая не оплатила (out-of-pocket expenses). Я не знаю реальных примеров этого и потому прояснить детали не могу.

Надо упомянуть FSA (Flexible Spending Account). Часто эту услугу предоставляет страховая компания. При подписании контракта ты должен оценить сколько денег ты собираешься потратить на медицинские цели в течении года. Предполагается, что эти расходы медицинские, но не покрытые страховками: проверка зрения, очки, визиты ко врачам, copays & deductibles на страховке и так далее. С каждой зарплаты на этот счёт перечисляются деньги до налогов (в этом вся прелесть), которые можно потратить. Я даже беспроцентный кредит брал – истратил денег больше, чем я перечислил на счёт к тому времени. Схема оплаты такая: оплатил, взял счёт (надо сказать, что для страховой компании), послал его в специальном конверте в страховую компанию, получил от неё чек. У меня в реальной жизни эта операция вписывалась в одну неделю, то есть платишь кредиткой и к приходу отчёта уже имеешь наличные.

В чём плохость FSA? Если не успел истратить все деньги за год, то они плавно отходят правительству. То есть нужна определённая дисциплина. Многие не любят FSA, потому что вспоминают про него в последний день и лихорадочно скупают что под руку попадёт. Я не имел этой проблемы, так как заранее решил купить несколько пар очков и оценил примерно расходы на визиты к докторам и лекарства, зная расценки своей страховки.

К health insurance очень тесно примыкают life insurance и disability insurance. Я не буду в них углубляться.

А если у меня на работе нет страховки? Для таких случаев можно рассмотреть покупку catastrophic insurance. Это страховка с задранными copays & deductibles. Идея в том, что для здорового человека (семьи) она может оказаться дешевле статистически, чем ежемесячная оплата premiums. А при чрезвычайном случае она гарантирует тебе верхний лимит out-of-pocket expenses. Реальный пример, про который я знаю, имел цифру отсечки в $5k.

Вот я уволился, что делать? Есть опция (COBRA), по которой ты можешь продолжать платить premiums на своей бывшей работе (до 18 месяцев) + 2% и пользоваться старой страховкой. Понятно, что помогать платить работодатель тебе уже больше не будет.

Штаты (Техас во всяком случае) имеют специальную программу для людей, которые не имеют страховки и не могут её получить индивидуально. Обычно это хронически или терминально больные небогатые люди, которым страховки предлагают неподъёмные цены. В Техасе необходимо принести три отказа (?) или неприемлемых предложения (определяется штатом) от страховок и человек может получить страховку штата. Она платная и довольно дорогая для обычных здоровых людей, но мы говорим не об них. Хроники довольны, если верить опросам.

Как быть в случае emergency? По федеральному закону госпиталь обязан принять такого больного, оказать необходимый сервис и держать вплоть до стабилизации без перевода в другой госпиталь (кроме физической невозможности обработать пациента из-за отсутствия специального оборудования). Никакой проверки платёжеспособности проводить нельзя до стабилизации. Федеральный закон писан только для тех госпиталей, которые получают финансирование от правительства. Например, участвовать в Medicare. IMHO, это практически все госпитали Америки. В отличии от Союза – страны грозных, но невыполняемых (невыполнимых) законов, в Америке на выполнение законов выделяются деньги. В данном случае на федеральном и местном уровнях.

Бывают страховки против специфических болезний. Самая известная – против рака. Продаёт её AFLAC. IMHO, имеет смысл покупать только в случае реального повышенного риска или мнительности.

Medicare. Вот выдержка из государственной брошюрки: Generally, you are eligible for Medicare if you or your spouse worked for at least 10 years in Medicare-covered employment and you are 65 years old and a citizen or permanent resident of the United States. You might also qualify for coverage if you are a younger person with a disability or with chronic kidney disease. По простому говоря, старики. Программа не бесплатная, хотя и не дорогая. Пользоваться на H-1b не реально.

Medicaid. Желающие узнать про это смотрят на http://www.hcfa.gov/medicaid/medicaid.htm. Кратко: программа рассчитана на детей, беременных женщин, стариков и инвалидов, которые сами платить не могут. И тоже нереальная программа для людей на H-1b.

Вот навалили на меня огромные выплаты, а у меня нет денег, что делать? Всегда можно договориться выплачивать долг частями. Как правило, медицинские организации проценты с такого кредита не берут. Я этим всегда пользуюсь, дабы не напрягать месячный бюджет.

А если я должен очень большие деньги и никаким образом не смогу заплатить? Тогда имеет смысл рассмотреть опцию личного банкротства разной степени. Делается через суд. Это выходит за пределы данного обсуждения. Скажу только, что догола никто раздевать не будет, но кредитный рейтинг лет на 7-10 будет испорчен. Не уверен, что это хороший вариант для людей, имеющих работу, тем более на H-1b.

Юлик · 10.Апрель.2008 06:16:56

Куда деньги уходят?

Средний monthly premium составляет ~$500 на семью, при этом средняя доплата работника (premium минус то, что платит работодатель) ~$100 (смотрим, например, в http://www.insure.com/health/tpstudy199-2.html). То есть в год улетает ~$6k. Да ещё всякие поборы в виде copays & deductibles. Да что-то ещё может остаться непокрытым. Цифра огромная. Куда идут такие деньги?

На медицинские исследования. Мне как-то попалось упоминание, что ~60% от доходов страховых компаний тратится впрямую на науку. Сюда входят исследование механизмов наиболее частых заболеваний, методики их лечения, методики операций и прочее. Судя по тому, что это быстро становится доступным всем, страховая медицина справляется с такой задачей. Только всё равно дорого!

А лекарства какие дорогие! И тоже мы платим за науку. Про лекарства я уже ранее писал. Brand-name фармацевтические компании имеют большие доходы, но они и тратят много. Опять-таки я встречал упоминание, что американские фармацевты владеют ~80% всех лекарственных патентов мира. Поэтому многие лекарства в Америке часто появляются раньше, чем в Европе или Азии. Многие, сравнивая медицинское обслуживание разных стран, забывают отметить разницу рынка, в том числе рынка лекарств – врачи некоторых стран лечат больных используя generic drugs, которые уже проверялись временем 10-15 лет. Для многих болезней это оправдано, но не для всех же. Обычно в последней категории новые дорогие лекарства для серьёзных болезней.

Вот за это и платим много. Бесплатный сыр бывает только в мышеловке. И наоборот, кто уверен в качестве бесплатного сыра? Может отличаться структура оплаты (пациент/государство), но в конечном счёте медицина денег стоит. И получают услуги прямо пропорционально затраченным деньгам независимо от источника финансирования.

Сговор страховок с медициной.

Почти все в Америке рано или поздно знакомятся с этой идеей заговора. Индикаторов у него несколько.

Начнём с того, что на HMO он оформлен официально или полуофициально. Те кто прочитали жалобы врачей, которые я привёл, могут себе представить: ограниченный список одобренных лекарств, разрешение/запрещение похода ко врачу, планирование операций – все эти вещи могут использоваться для экономии денег, и пациент может быть забытым. Некоторые HMO страховки заключают премиальные контракты с врачами (запрещены в некоторых штатах), по которым врач может получить премию, если он оказал услуг и прописал лекарств ниже нормы, и сделал меньше дорогостоящих ссылок. Понятно, что такие контракты стоят на грани этичности.

В PPO такое, по слухам, то же проникает. Например, могут быть контракты, поощряющие использование дешёвых медпрепаратов и так далее. Подтверждения этому я не встречал, но не удивлюсь, если они есть.

Однако самое неприятное – это разница в стоимости процедуры для страховой компании и человека со стороны. Особенно это хорошо видно на PPO – копии всех финансовых бумажек проходят через пациента.

Так как контракт оговаривает некую сумму за каждую операцию, то существует разница между выставленным счётом и оплатой. В реальности, с несусветно большой цифры страховка автоматически (согласно контракту) получает скидку. Скидка равна разнице между выставленой суммой и согласованной контрактной суммой. После этого страховка делает свои расчёты с пациентом и оплачивает свою часть. Далее пациенту приходит счёт от медицинской организации (врача/госпиталя/лаборатории) на его copay & deductible, смотря что применимо.

Вопрос – как получить такую скидку без страховки или без полного покрытия страховкой по ряду причин? Личные торговые skills. Иногда офис врача сам сделает такую скидку (IMHO, редко). Но в целом, пациент ответственнен за платежи. Возникает подозрение, что такое положение вещей просто поощряет иметь страховку, пусть даже самую плохую.

Я уже писал в других постах, что часто, несмотря на объём оказанных услуг, финальная цифра оказывается подозрительно круглой, особенно для госпиталей. Даже не смотря на itemized bill – по каждой позиции цифры какие-то правдоподобные, но после скидок по каждой позиции их общая сумма становится круглой. Например, многотысячный счёт за простую операцию из госпиталя превратился в $920. С учётом того, что применялся deductible в $500 и copay в $400, страховка заплатила $20 – похоже что к этой сумму и шли бухгалтеры зная, сколько я заплачу из кармана и зная, что госпиталь даст им опуститься до этой цифры.

Можно ещё углубить тему заговора. Врачи, госпитали, лаборатории застрахованы от судебного преследования за malpractice. И эту страховку им оплачивает пациент. Отсюда и высокие расценки – доля такой страховки в каждом счёта велика. Имея возможность посудить, пациент платить за это загодя.

По существующему закону HMO не попадает под преследование за malpractice, хотя принимает медицинские решения. На сегодня только законы Техаса разрешают это делать. Не знаю, является ли это следствием того, что здесь с HMO такое положение или это причина такого положения. Но есть и аналогичный законопроект, который выдвинут на федеральном уровне и, по мнению большинства аналитиков, имеет хорошие шансы быть принятым.

Телефонное право или что делать в критических случаях.

Иногда люди не знают какое решение принять в той или иной критической ситуации. Очень просто – позвоните своему доктору! Его телефон работает круглосуточно или автоответчик скажет, куда звонить в срочных случаях. Обычно по срочному телефону находится диспетчер специальной компании, который соединяет с врачом напрямую или бипает на его пэйджер. В последнем случае врач сам перезвонит. В моей практике я воспользовался этим только раз, и время на звонки ушло минимальное, после этого поехал сразу в госпиталь.

Второй варинт – позвонить в страховку! Её номер на 800 есть на каждой карточке страхования, и он также работает круглосуточно. Они содержат медсестёр, которые обучены, как действовать. Если врач или страховка посоветуют ехать в госпиталь, то финансовые проблемы в будущем скорее всего не возникнут.

Если уж совсем приспичило и нет времени – звоним в 911! Там и проинструктируют, что делать. Могут и ambulance вызвать. IMHO, это требуется редко, только когда нужна немедленная интенсивная терапия и/или пациент не транспортабелен без квалифицированного персонала. А так, в стране, где машины у всех, до такого дело редко доходит.

А если всё не так серьёзно, но вдруг надо показаться немедленно? Например, проблема с маленьким ребёнком? Звоним в страховку и объясняем ситуацию. Есть сети небольших клиник, где врачи дежурят с утра и до ночи (иногда и круглосуточно) и где нет предварительной записи. Страховки часто заключают договора обслуживания с такими сетями. Поход в такую клинику приравнивается к походу к обычному врачу в нормальных условиях. То есть применяется обычный copay.

А вообще советую поговорить со своими врачами и своей страховкой на тему а что если? до того как что-то случится. Скорее всего что-то такое будет написано в брошюрке от страховой компании, которые всем раздают. Обязательно иметь под рукой телефоны врачей и госпиталей. Узнать в страховом списке ближайшие госпитали, найти их на карте, прокатиться до них, сходить в них на экскурсию. Если есть госпитали ближе, но не в плане – тоже самое.

Советую сходить на курсы CPR в ближайший госпиталь – $20-$40 и потраченый вечер помогут лучше понять, что делать в чрезвычайных ситуациях, какие лекарства держать под рукой, как проводить несложные обследования человека и как вообще оценить чрезвычайность ситуации. Опять же полученные навыки могут (не дай Бог!) оказаться спасительными в такой ситуации.

Lucy · 10.Апрель.2008 07:32:26

FSA: Схема оплаты такая: оплатил, взял счёт (надо сказать, что для страховой компании), послал его в специальном конверте в страховую компанию, получил от неё чек.

Хочу добавить про [FSA] - в моей компании уже не надо посылать никакие формы. Дается кредитка, которой вы платите и у доктора, и в аптеке, и за все присланные медицинские с чета.

odin_doma2 · 10.Апрель.2008 08:17:26

Юлик, большое спасибо!

Sephiroth · 10.Апрель.2008 13:55:37

Юлик, очень интересная, подробная, а главное нужная информация для многих. Спасибо!

Oksanka · 10.Апрель.2008 14:14:38

И от меня спасибо! Действительно, ликбез по страховкам.

racquet · 01.Февраль.2009 10:21:30

Надо сказать, что стоимость страховок у разных работодателей может очень сильно различаться. Я для примера приведу здесь реальные цифры (2009 год).

Работник имеет право выбрать один из четырех вариантов:

отказаться от страховки совсем,
купить страховку на себя одного,
купить страховку на себя и на одного из своих депендентов,
купить страховку на себя и на всех своих депендентов.

Депендантами могут быть только супруг и дети.

Вариант N – работник платит – работодатель платит – стоимость страховки
Вариант 1 – …$0… – …$0… – …$0…
Вариант 2 – …$145… – …$0558… – …$0743…
Вариант 3 – …$290… – …$1186… – …$1476…
Вариант 4 – …$415… – …$1580… – …$1995…

В таблице указана стоимость в месяц.

Это чисто медицинская страховка. Зубная и глазная страховки, short и long term disabilities в бенефитах тоже предлагаются, но за отдельную плату.

Это пример очень дорогой (очень хорошей) страховки - $24 000 в год. А страховка среднего уровня сейчас стоит примерно раза в три дешевле.

KGBeat · 20.Апрель.2009 09:18:49

+1

ЗЕНИТ · 29.Август.2009 08:41:23

В случае, когда получил письмо из страховой компании, в котором говорится, что страховка покрыла часть оказанных услуг и я должен врачу определенную сумму, должен ли я сам идти в офис этого врача или офис должен прислать мне билл? Как обычно это работает?

Юлик · 29.Август.2009 11:09:19

Сохраните бумагу от страховки.
Не платитe ничего, пока оффис сам не пришлет вам билл. Если будет расхождение в цифрах - позвоните в офффис, если все понятно - отошлите чек.

Leigh · 13.Январь.2010 00:14:52

Скажите, пожалуйста, есть ли разница в квалификации/профессионализме между not certified and board certified доктoрами, или ето все условности?

Юлик · 13.Январь.2010 06:45:47

Разница в одном экзамене и достаточно условна.
Если хотите более высококлассного специалиста - смотрите на [subspecialty boards].

Диметриус · 18.Январь.2010 11:44:45

Спасибо за общую информацию о health care в США. Для общего познания интересно. Но…
Знакомая написала у них (семья 4 чел.) в Мэйне deductible $5K в год (что-то многовато), так еще и страховка покрывает только 40%. Делали дочке операцию, трубку в ухо ставили для оттока жидкости какой-то. Операция заняла 10 минут. Выставили счет на $10K (заплатили ессно меньше), афанареть! Не понимаю, ведь столько людей платят страховкам такие деньжищи, и ведь далеко не все из них болеют и не каждый год, и уж тем более не каждый месяц. Так почему страховки не покрывают на 100%, ну или хотя бы на 90% для приличия? Это же какое-то грабительство! И почему люди должны косвенно оплачивать страховку врачей от malpractice? Ведь это будет их «косяк», если напортачат, пусть сами и платят. Конечно уровень американской медицины высок (?), и профессионализм, и оснащение, и технологии - все у порядке. Но только это как бы должно быть и доступно. Ведь человек не всегда виноват в своей болезни. Это его беда и ему плохо, а тут еще его и финансово хотят затоптать. Вот так очнется человек в палате после операции по emergency, прикинет во сколько ему это лечение теперь вылезет и «крякнет» от разрыва сердца. Хочу услышать мнения знатоков местной медицины и умудренных опытом.

Диметриус · 18.Январь.2010 11:47:56

И еще вопросик.
Чем отличается Individual Deductible от Out-of-pocket expense Limit по страховке?